Kinderwunschbehandlung: Rücksicht auf den Versicherer

Die künstliche Befruchtung, insbesondere Verfahren wie die In-vitro-Fertilisation (IVF) und die Intrazytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI), ist eine komplexe medizinische Behandlung, die darauf abzielt, organisch bedingte Unfruchtbarkeit zu überwinden und den Kinderwunsch von Paaren zu erfüllen. Die Erstattung der damit verbundenen Kosten durch private Krankenversicherer wirft regelmäßig Fragen auf, die durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) und anderer Gerichte geklärt wurden.

Grundlagen der künstlichen Befruchtung als Heilbehandlung

Nach der Rechtsprechung des BGH ist eine künstliche Befruchtung, wenn sie zur Überwindung einer organisch bedingten Unfruchtbarkeit eingesetzt wird, als eine auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung anzusehen. Ziel ist die Linderung der Unfruchtbarkeit. Dabei wird die Maßnahme als eine Gesamtbehandlung betrachtet, bei der auch die Mitbehandlung des Partners oder der Partnerin als notwendiger Bestandteil der gesamten Behandlung gilt.

Die organisch bedingte Sterilität selbst wird als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen gewertet. Dies ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler Körperzustand, unabhängig von äußeren Lebensumständen wie dem Familienstand. Eine Krankheit liegt bereits dann vor, wenn die Fähigkeit, auf natürlichem Wege ein Kind zur Welt zu bringen, stark eingeschränkt ist.

Die künstliche Befruchtung ersetzt dabei eine gestörte Körperfunktion, wie z. B. die Transportfunktion der Eileiter bei der Frau oder die Fortpflanzungsfähigkeit des Mannes. Die Behandlung zielt darauf ab, einen Zustand zu erreichen, der ohne die Fortpflanzungsstörung mit Hilfe natürlicher Körperfunktionen hätte herbeigeführt werden können. Die Behandlung ist somit als Linderung der Krankheit zu verstehen, auch wenn die Ursachen der Unfruchtbarkeit nicht behoben werden.

Erfolgsaussichten als Kriterium für die Kostenerstattung

Ein zentrales Kriterium für die Erstattungsfähigkeit von Kosten für IVF/ICSI-Behandlungen ist die hinreichende Erfolgsaussicht. Der Senat geht von keiner mehr ausreichenden Erfolgsaussicht aus, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird. Diese Grenze bezieht sich auf den Eintritt einer klinischen Schwangerschaft.

Bei der Beurteilung der Erfolgsaussichten sind nicht nur statistische Durchschnittswerte für die jeweilige Altersgruppe relevant, sondern auch individuelle Faktoren. Das Gericht prüft, ob persönliche Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind als die im IVF-Register ermittelten Durchschnittswerte. Dabei kann die Anzahl der bereits durchgeführten Behandlungsversuche eine Rolle spielen, da eine Vielzahl an vergeblichen Versuchen die individuelle Erfolgsaussicht verringern kann.

Die Rechtsprechung hat sich von einer früheren Praxis gelöst, bei der die Kosten für wiederholte Fertilisationsversuche stärker auf die Interessen der Versichertengemeinschaft Rücksicht nehmen mussten. Heute steht stärker die individuelle Erfolgsaussicht im Vordergrund. Eine starre Altersgrenze von 40 Jahren für Frauen, wie sie in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, ist in der privaten Krankenversicherung nicht zwingend. Entscheidend ist, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit mindestens 15 % beträgt, was auch bei Frauen über 40 Jahren gegeben sein kann.

Besondere Aspekte und Einschränkungen

Ehestand und Familienstand

Die Klausel, dass Leistungen im Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung nur gegenüber verheirateten Paaren geschuldet werden, wurde von Gerichten als unwirksam eingestuft. Die Ungleichbehandlung von verheirateten und unverheirateten Paaren ist willkürlich und stellt eine unangemessene Benachteiligung dar, insbesondere da organisch bedingte Sterilität als Krankheit unabhängig vom Familienstand zu werten ist.

Genetische Schädigungen und Präimplantationsdiagnostik (PID)

Die Kosten für medizinische Maßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen, wie z. B. die Präimplantationsdiagnostik (PID) oder Polkörperdiagnostik (PKD), können ebenfalls erstattungsfähig sein. Dies gilt, wenn sie im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit für ein gesundes Kind zu erhöhen. Die Entscheidung des Oberlandesgerichts Karlsruhe hat dies bestätigt, indem es die genetische Veränderung als Krankheit im Sinne der AVB wertete.

Behandlungen im Ausland und ausländisches Recht

Grundsätzlich erstreckt sich der private Krankenversicherungsschutz auch auf Heilbehandlungen innerhalb Europas. Jedoch gilt eine wichtige Einschränkung: Die PKV erstattet keine Kosten für Behandlungsmethoden, die im Ausland zulässig, in Deutschland aber gesetzlich verboten und strafbewehrt sind. Dies betrifft beispielsweise die Eizellspende, die in Deutschland nach dem Embryonenschutzgesetz (ESchG) verboten ist. Selbst wenn die Behandlung im Ausland erlaubt ist und die Erfolgsaussichten hoch sind, kann eine Erstattungspflicht verneint werden, da eine Umgehung deutscher Verbotsnormen durch Verlagerung der Behandlung ins Ausland nicht zu einer Erstattungspflicht der Versicherung führen soll.

Kryokonservierung

Die Kosten für eine Kryokonservierung von Ei-, Samenzellen oder Keimzellgewebe werden in der Regel übernommen, wenn diese wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig ist. Es wird empfohlen, vorab einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen.

Vergleich mit gesetzlicher Krankenversicherung (GKV)

Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung (PKV) gibt es in der GKV verbindliche Altersgrenzen (25 bis 40 Jahre für Frauen, bis 50 Jahre für Männer) und eine Beschränkung auf die ersten drei Behandlungsversuche. Die GKV übernimmt zudem nur 50 Prozent der Kosten und zahlt nur für Behandlungen am Körper ihrer Versicherten.

Fazit

Die Erstattung von Kosten für künstliche Befruchtung durch private Krankenversicherer ist grundsätzlich möglich, wenn die Behandlung als medizinisch notwendige Heilbehandlung gilt und eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht. Individuelle Faktoren, der Ausschluss genetischer Schäden und die Linderung der organischen Sterilität sind dabei zu berücksichtigen. Einschränkungen ergeben sich insbesondere bei im Ausland durchgeführten Behandlungen, die in Deutschland illegal wären.

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