Erhöhte Gallensäuren in der Schwangerschaft: Ursachen, Symptome und Behandlung

Leber- oder Gallenblasenprobleme können während der Schwangerschaft auftreten, sei es als neu auftretende Erkrankungen oder als Verschlimmerung bestehender Zustände. Hormonelle Veränderungen während der Schwangerschaft spielen oft eine Rolle bei der Entstehung dieser Probleme, die von milden, vorübergehenden Symptomen bis hin zu schwerwiegenden Komplikationen reichen können.

Leber- und Gallenblasenerkrankungen während der Schwangerschaft

Manche Lebererkrankungen treten spezifisch während der Schwangerschaft auf, während andere, wie Gallensteine, Zirrhose oder Hepatitis, bereits vor der Schwangerschaft bestanden haben oder zufällig währenddessen diagnostiziert werden. Diese Erkrankungen können durch hormonelle Veränderungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft beeinflusst werden.

Gelbsucht in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft kann eine Gelbsucht (gelbliche Verfärbung der Haut und der Augen) durch verschiedene Störungen verursacht werden, die entweder schwangerschaftsbedingt sind oder nicht:

• Akute Virushepatitis
• Medikamente
• Gallensteine
• Schwangerschaftscholestase
• Schwangerschaftsbedingte Fettleber
• Besonders starke Übelkeit und übermäßiges Erbrechen (Hyperemesis gravidarum)
• Infektion der Gebärmutter vor, während oder nach einem Schwangerschaftsabbruch (septischer Abort)

Schwangerschaftscholestase (ICP)

Die Schwangerschaftscholestase, auch als intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft (ICP) bezeichnet, ist eine schwangerschaftsspezifische Lebererkrankung, die am häufigsten im dritten Trimester auftritt. Sie ist eine relativ gutartige, aber für die Frau oft sehr belastende Erkrankung, die sich jedoch negativ auf die Entwicklung des Fötus auswirken kann.

Ursachen und Pathogenese der ICP

Die ICP ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der eine genetische Prädisposition die Basis bildet. Varianten in der Gallensalz-Exportpumpe (BSEP) und Mutationen in der Phospholipid-Floppase MDR3 sind häufig beteiligt. Die im Verlauf der Schwangerschaft ansteigenden Östrogen- und Gestagenspiegel demaskieren oder triggern das Auftreten der Cholestase, abhängig von der genetischen Veranlagung. Mit der Geburt und dem Abfall dieser SS-Hormone bildet sich die Cholestase wieder komplett zurück. In einer erneuten Schwangerschaft tritt die ICP in bis zu 70 % der Fälle wieder auf.

Die ICP betrifft in Europa etwa 0,4-1 % aller Schwangerschaften, in Mehrlingsschwangerschaften häufiger. In den USA sind etwa 1 bis 2 von 1.000 Schwangerschaften betroffen, wobei der Anteil der Latina-Bevölkerung bei 5,6 % liegt. Die Prävalenz zeigt ein auffälliges geografisches Muster mit höherer Prävalenz in Skandinavien und Südamerika, insbesondere in Chile (bis zu 15,6 %).

Klinisches Bild und Symptome der ICP

Das auffälligste Symptom der Schwangerschaftscholestase ist der intensive Juckreiz am ganzen Körper, der gewöhnlich im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft auftritt, oft beginnend an Handflächen und Fußsohlen. Ein Hautausschlag tritt typischerweise nicht auf, jedoch können durch Kratzen sekundäre Hautveränderungen wie Kratzspuren oder gerötete Knoten entstehen. Der Juckreiz ist oft nachts schlimmer und kann psychisch stark belastend sein, was zu Schlafstörungen führt.

Weitere Symptome können sein:

• Dunkler Urin
• Gelbsucht (Ikterus) mit gelblicher Verfärbung von Haut und Augenbindehäuten (tritt seltener auf, meist 1-4 Wochen nach Beginn des Juckreizes)
• Bauchschmerzen (untypisch, aber möglich)
• Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen
• Leichte depressive Verstimmungen oder Stimmungsschwankungen

Es ist wichtig zu beachten, dass der Pruritus oft bereits Wochen vor einer nachweisbaren Gallensäureerhöhung beginnt.

Diagnose der ICP

Die Diagnose der ICP wird gestellt, wenn in der Schwangerschaft ein ansonsten unerklärlicher Juckreiz auftritt, begleitet von abnormalen Leberfunktionstests (LFT) und/oder erhöhten Gallensäuren, welche nach der Entbindung wieder verschwinden. Der Juckreiz, der die Handflächen und Fußsohlen betrifft, ist besonders aussagekräftig.

Diagnostische Schritte umfassen:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte, Untersuchung der Haut auf Kratzspuren, Rötungen oder Gelbsucht.
• Blutuntersuchung: Bestimmung der Leberwerte (Transaminasen wie ALT, AST) und insbesondere der Konzentration der Gallensäuren im Blut (nüchterne Blutentnahme empfohlen). Erhöhte Gallensäuren (normalerweise mindestens 10 Mikromol/L oder über dem oberen Grenzwert des lokalen Labors) sind entscheidend für die Diagnose. Erhöhte Serumtransaminasen (oft <250 U/l) werden häufig beobachtet.
• Ausschluss anderer Ursachen: Andere Ursachen für Juckreiz und Leberfunktionsstörungen müssen ausgeschlossen werden (Ausschlussdiagnose).

Die LFTs sollten während der Schwangerschaft nach schwangerschaftsspezifischen Referenzbereichen beurteilt werden, da diese von den Referenzbereichen für Nichtschwangere abweichen können.

Risiken für den Fötus und geburtshilfliches Management

Die Schwangerschaftscholestase ist mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende fetale Komplikationen verbunden:

• Intrauteriner Fruchttod: Das Risiko steigt mit der Höhe des Gallensäurespiegels und tritt gehäuft nach der 37. SSW auf. Es lässt sich mit keiner Methode der fetalen Überwachung vorhersagen.
• Vorzeitige Wehen und Frühgeburt: Die ICP kann spontane vorzeitige Wehen auslösen, und die Geburtseinleitung wird oft zwischen der 37. und 39. SSW empfohlen, bei schwerer ICP auch früher.
• Fötale Notlage: Dies kann sich in verschiedenen Formen äußern, einschließlich Asphyxie, niedrigem Geburtsgewicht und fetaler Distress während der Wehen.
• Mekoniumpassage: Erhöhte Gallensäuren können eine abführende Wirkung im fetalen Darm haben, was zu einem vorzeitigen Abgang von Mekonium (Kindspech) ins Fruchtwasser führt. Das Einatmen von mekoniumhaltigem Fruchtwasser kann zu Atemproblemen (Mekoniumaspirationssyndrom) und neonatalem Atemnotsyndrom (RDS) führen, da die Lungenreife beeinträchtigt sein kann.
• Herzrhythmusstörungen beim Baby.

Das Risiko für fetale Komplikationen korreliert mit der Höhe des Gallensäurespiegels und steigt bei Werten über 40 Mikromol/L.

Maternale Risiken

Neben den psychischen Belastungen durch den Juckreiz und Schlafstörungen besteht ein erhöhtes Risiko für:

• Gestationsdiabetes
• Präeklampsie

In Folgeschwangerschaften tritt die ICP bei den meisten Frauen erneut auf (bis zu 70 %). Auch die Einnahme von hormonellen Verhütungsmitteln kann zu einem Wiederauftreten führen. Frauen mit ICP haben ein erhöhtes Lebenszeitrisiko für Gallengangserkrankungen (z.B. Gallensteine) und potenziell für hepatobiliäre Neoplasien.

Medikamentöse Therapie der ICP

Die Therapie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und das Risiko für maternale und fetale Komplikationen zu minimieren.

• Ursodeoxycholsäure (UDCA): Dies ist die First-Line-Therapie. UDCA ist eine hydrophile Gallensäure, die den Gallenfluss verbessert, den Pruritus lindert und das fetale Outcome positiv beeinflusst. Die empfohlene Dosis beträgt 15 mg/kg Körpergewicht täglich (maximal 2g pro Tag). Obwohl UDCA für diese Indikation oft "off-label" eingesetzt wird, gilt sie als Mittel der Wahl.
• Topische Maßnahmen: Rückfettende und kühlende Cremes oder Lotionen können den Juckreiz der Mutter lindern, bieten aber keinen Schutz für das Kind.
• Weitere Medikamente: In schweren oder therapierefraktären Fällen kann eine Dosiserhöhung von UDCA erwogen werden. Weitere Medikamente wie Rifampicin, Colestyramin, S-Adenosylmethionin, Dexamethason oder Phenobarbital können in Betracht gezogen werden, erfordern jedoch eine sorgfältige ärztliche Abwägung.

Die Therapie mit UDCA sollte bereits bei klinischem Verdacht begonnen werden.

Nach der Schwangerschaft

Nach der Entbindung normalisieren sich die Leberfunktion und der Gallenfluss in der Regel rasch. Der Juckreiz verschwindet meist kurz nach der Geburt vollständig. Die Leberwerte und Gallensäurespiegel normalisieren sich typischerweise innerhalb von Tagen bis Wochen. Es ist wichtig, dass die Mutter die hohe Rezidivrate in zukünftigen Schwangerschaften versteht und die Vermeidung von östrogenhaltigen Verhütungsmitteln bespricht. Regelmäßige Nachuntersuchungen (z.B. LFTs 6 Wochen nach der Entbindung) sind empfehlenswert, um eine vollständige Normalisierung zu bestätigen und Langzeitfolgen auszuschließen.

Andere Leber- und Gallenblasenerkrankungen während der Schwangerschaft

Gallensteine

Gallensteine scheinen während der Schwangerschaft häufiger aufzutreten. Schwangere Frauen mit Gallensteinen werden eng überwacht. Wenn ein Stein die Gallenblase blockiert oder eine Infektion verursacht, kann ein operativer Eingriff notwendig sein, der für Mutter und Kind normalerweise ungefährlich ist.

Hepatitis

Eine akute Virushepatitis kann das Risiko einer Frühgeburt erhöhen und ist die häufigste Ursache für Gelbsucht während der Schwangerschaft. Hepatitis A, B, C und D werden durch die Schwangerschaft meist nicht verstärkt, jedoch kann Hepatitis E sich während einer Schwangerschaft verschlimmern.

Hepatitis B kann nach der Geburt oder selten während der Schwangerschaft auf das Kind übertragen werden. Schwangere Frauen werden auf Hepatitis getestet, und bei Infektion werden Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung auf das Kind ergriffen.

Zirrhose

Eine Zirrhose (Vernarbung der Leber) erhöht das Risiko einer Fehl- oder Frühgeburt. Sie kann zu Krampfadern in der Speiseröhre führen, was insbesondere im letzten Schwangerschaftsdrittel ein erhöhtes Risiko für starke Blutungen birgt.

Schwangerschaftsbedingte Fettleber

Diese seltene Komplikation tritt gegen Ende der Schwangerschaft auf, die Ursache ist unbekannt. Symptome umfassen Übelkeit, Erbrechen, Bauchbeschwerden und Gelbsucht. Die Erkrankung kann rasch zu Leberversagen führen und manchmal mit Präeklampsie einhergehen. In schweren Fällen ist das Todesfallrisiko für Mutter und Kind sehr hoch, was zu einer dringenden Entbindung oder einem Schwangerschaftsabbruch raten kann. Überlebende Frauen erholen sich vollständig, und die Erkrankung tritt in nachfolgenden Schwangerschaften gewöhnlich nicht wieder auf.

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