Im August 2010 ereignete sich in der Universitätsmedizin Mainz ein tragischer Vorfall, bei dem drei Säuglinge nach der Verabreichung von Ernährungslösungen verstarben. Die Ursache dieser Todesfälle war eine Keimbelastung der verabreichten Lösungen, was weitreichende Ermittlungen und eine öffentliche Aufarbeitung zur Folge hatte.
Der Vorfall und die unmittelbaren Folgen
Die Herstellung von Ernährungslösungen für Säuglinge erfordert höchste Präzision und Aktualität. Die Lösungen müssen tagesaktuell nach individuellem Bedarf hergestellt und unmittelbar mittels Infusion verabreicht werden. Dies bedeutet, dass die Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, die in der Regel erst am folgenden Tag vorliegen, nicht abgewartet werden können.
Am 21. August 2010 wurde eine Keimbelastung in einer Neutralprobe festgestellt. Daraufhin wurde die Verabreichung der betroffenen Ernährungslösungen umgehend eingestellt und durch Neumischungen ersetzt. Vorsorglich erhielten alle Säuglinge Antibiotika. Trotz dieser Maßnahmen verstarben noch am selben Tag zwei Säuglinge, und zwei Tage später ein weiterer Säugling. Glücklicherweise stabilisierte sich der kritische Zustand von sieben anderen Säuglingen.
Ermittlungsbeginn und Spurensicherung
Da interne Untersuchungen der Klinik nahelegten, dass die verkeimten Ernährungslösungen ursächlich für den Tod der Säuglinge waren, informierte Prof. Dr. Pfeiffer am 22. August 2010 die Staatsanwaltschaft. Noch am selben Nachmittag wurde eine Sonderkommission mit 18 Beamten eingerichtet, um die komplexen Fragestellungen im Zusammenhang mit den Todesfällen zu untersuchen.
Die anfänglichen Ermittlungen konzentrierten sich auf den Herstellungsprozess der Infusionslösungen im Reinraum der Apotheke. Der gesamte Weg von der Entnahme der Grundsubstanzen aus dem Lager über den Mischvorgang bis zur Verabreichung wurde detailliert untersucht. Hierzu wurden die Bediensteten der Apotheke vernommen. Des Weiteren wurden leere und teilentleerte Flaschen mit den Grundsubstanzen, das Schlauchsystem für die Mischung, Infusionsbeutel und -besteck sowie gleiche Chargen der Grundprodukte sichergestellt. Mit Ausnahme der Vergleichschargen wurden diese Proben ständig gekühlt.
Besondere Aufmerksamkeit erregte eine zerbrochene Flasche. Nur das zylindrische Mittelteil war als Bruchstück erhalten geblieben. Dieses wurde sichergestellt, obwohl seine spätere Bedeutung für die Ermittlungen zunächst unklar war.
Obduktionen und medizinische Gutachten
Die verstorbenen Säuglinge wurden in der Rechtsmedizin der Universitätsklinik Frankfurt obduziert. Die Bewertung der Untersuchungsergebnisse gestaltete sich jedoch schwierig, da die Säuglinge nicht sofort gekühlt und erst einen Tag nach Eintritt des Todes obduziert wurden. Insbesondere bei Säuglingen können die Ergebnisse bezüglich der Keimbelastung durch einsetzende Fäulnisprozesse im Darm schnell verfälscht werden.
Bei der ersten Sektion konnten auf Grundlage des makroskopischen Befundes keine eindeutigen Aussagen zur Todesursache getroffen werden. Daher wurden zwei weitere sachverständige Mediziner hinzugezogen. Diese stellten fest, dass bei zwei Säuglingen die Verabreichung der kontaminierten Ernährungsinfusion kausal für den Todeseintritt war. Beim dritten Säugling lagen jedoch sehr schwere Vorerkrankungen vor, die jederzeit zum Tod führen konnten. Der Sachverständige konnte nicht ausschließen, dass die kontaminierte Lösung den Tod begünstigte, eine kausale Verbindung ließ sich jedoch nicht nachweisen.
Identifizierung der Keime und weiterführende Ermittlungen
Im Laufe der weiteren Ermittlungen wurden alle Krankenunterlagen (30 Leitz-Ordner) und Blutprobenreste der verstorbenen und betroffenen Säuglinge sichergestellt. Die Universitätsmedizin identifizierte zwei Keime, die für die Verunreinigung der Infusionen verantwortlich waren: Enterobacter Cloacae und Escherichia hermanii. Diese Enterobakterien sind Teil der natürlichen Darmflora des Menschen und kommen auch in der Umwelt vor, wie beispielsweise in Trinkwasser, und werden daher als Umweltkeime bezeichnet.
Parallel dazu setzte die klinikinterne Ursachensuche mit Unterstützung einer externen Expertenkommission, bestehend aus nationalen und internationalen Wissenschaftlern für Krankenhaushygiene und Krankenhausapotheken, fort. Da die klinikinternen Untersuchungsergebnisse berücksichtigt werden mussten, wurde Prof. Dr. Exner, Leiter des Instituts für Hygiene und öffentliche Gesundheit der Universität Bonn, zum Hauptsachverständigen durch die Staatsanwaltschaft Mainz bestellt. Weitere Experten aus verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen wurden hinzugezogen, um die bisherigen Ergebnisse auf Plausibilität zu prüfen und weitere Ermittlungsschritte festzulegen.
Diese Zusammenarbeit führte zur Vermeidung unnötiger und zeitaufwändiger Ermittlungen. Beispielsweise wurde die Hypothese, dass Stuhlproben von Bediensteten Aufschluss über die Herkunft der Keime geben könnten, von Mikrobiologen frühzeitig verworfen, da die Keime bei einer Vielzahl von Menschen vorhanden sind, die in regelmäßigem sozialen Kontakt stehen.
Rekonstruktion des Herstellungsprozesses und Ursprung der Kontamination
Prof. Dr. Exner rekonstruierte den kompletten Herstellungsprozess der Nährlösung in der hauseigenen Apotheke. Die Polizei dokumentierte und videografierte den Prozessverlauf. Trotz der Ausnahmesituation und gezielter Ablenkungen der Bediensteten verlief die Herstellung der Nährlösung durch klare und scheinbar automatisierte Handlungen.
Der Sachverständige stellte fest, dass die Kontamination von einer flüssigen Grundsubstanz ausging, die sich in der zerbrochenen Glasflasche befand. Vergleichsuntersuchungen von Flaschen derselben Charge blieben ohne Befund, was darauf hindeutete, dass nur eine einzelne Flasche kontaminiert war. Dies schloss aus, dass bereits im Herstellungsvorgang verunreinigte Flüssigkeit abgefüllt wurde. Die kontaminierte Flasche wurde im März 2010 von der Herstellerfirma befüllt und zusammen mit weiteren Flaschen derselben Charge an die Apotheke geliefert. Eine Kontamination der Flasche im Bereich der Krankenhausapotheke bis zu diesem Zeitpunkt wurde als äußerst unwahrscheinlich erachtet und wäre nur mit einer Vorschädigung der Flasche, etwa durch einen Haarriss während des Transports, erklärbar.
Die Rolle der zerbrochenen Flasche und Materialprüfungen
Die Ermittler konzentrierten sich eingehend auf die zerbrochene Flasche. Bedienstete der Apotheke und der Mikrobiologie schilderten unabhängig voneinander, wie die Flasche zerbrach. Unter Zeitdruck zur Eingrenzung der Kontamination wurden Abstriche von den Flaschen mit den Grundsubstanzen genommen. Die kontaminierte Flasche wurde auf dem Boden abgestellt und zerbrach, als ein Mitarbeiter sie versehentlich anstieß, was bei solchen Flaschen ungewöhnlich ist.
Die Überprüfung des Transportweges der Flasche von der Befüllung bis zur Einlagerung zeigte keine Auffälligkeiten, und bei der Annahmekontrolle wurden keine Beschädigungen festgestellt. Ein Einwand, dass eine mögliche Kontamination durch eine Eintrübung der Grundsubstanz hätte erkennbar sein müssen, wurde durch Versuchsreihen von Prof. Dr. Exner widerlegt.
Die Bundesanstalt für Materialforschung und -prüfung führte materialtechnische und mikrobiologische Untersuchungen an 24 Vergleichsflaschen der gleichen Charge und dem Bruchstück durch. Ziel war es, festzustellen, ob durch Vorschädigungen der Glasflaschen, wie Haarrisse, Bakterien von außen eindringen konnten. Es konnten keine derartigen Beschädigungen festgestellt oder ausgeschlossen werden. Allerdings wurden bei den Flaschen der untersuchten Charge und dem Bruchstück unterschiedliche Wanddicken festgestellt, wobei das Bruchstück die schlechteste Qualität aufwies: Die Glaswandung war stellenweise sehr gering. Es wurde festgestellt, dass die grundsätzliche Möglichkeit der Entstehung eines Haarrisses in Verbindung mit einem geringfügigen Flüssigkeitsaustritt und gleichzeitigem Eintritt von Bakterien von außen besteht.
Zeitliche Eingrenzung der Kontamination
Für die Ermittlungen war es entscheidend, zeitliche Feststellungen zur Kontamination zu treffen, insbesondere zum Zeitpunkt der Mischung der Grundsubstanzen. Prof. Dr. Exner führte Vergleichsexperimente an kontaminierten Gegenständen durch, die hohe Endotoxinwerte aufwiesen, ähnlich wie bei den Untersuchungen der Universitätsmedizin. Endotoxine sind Abbauprodukte von Keimen.
In einem geschlossenen, mit Keimen kontaminierten System vermehren sich die Keime zunächst und bilden dann Endotoxine. Das Verhältnis zwischen Keimen und Endotoxinen kann Rückschlüsse auf den Zeitpunkt der Kontamination zulassen. Die Kühlung des zerbrochenen Flaschenteils und deren Dokumentation waren für diese Experimente von Bedeutung, da die Keimentwicklung temperaturabhängig ist.
Die durchgeführten Experimente ergaben, dass die Kontamination in der zerbrochenen Flasche mindestens zwei Tage vor der Herstellung der Mischinfusion erfolgt sein musste. Der längst mögliche Zeitpunkt der Kontamination konnte jedoch nicht bestimmt werden. Eine Aussage zu Quelle, Zeitpunkt und Ort der Kontamination der Grundsubstanz war somit nicht möglich. Folglich konnte keiner bestimmten Person ein strafrechtlich relevantes Fehlverhalten nachgewiesen werden.
Einstellung des Ermittlungsverfahrens
Aufgrund der fehlenden Möglichkeit, eine eindeutige Ursache oder einen konkreten Verursacher zu identifizieren, wurde das Ermittlungsverfahren gemäß § 170 Abs. 2 StPO eingestellt.
Öffentlichkeitsarbeit und Medienberichterstattung
Bereits am 22. August 2010 lud die Leitung der Universitätsmedizin zur ersten Pressekonferenz, um über die Keime in der Infusionslösung und die beiden verstorbenen Säuglinge zu informieren. Prof. Dr. Pfeiffer äußerte gegenüber der Süddeutschen Zeitung die Vermutung, dass die Verunreinigungen möglicherweise beim Mischen der Ernährungslösungen entstanden sein könnten.
Dieser offene Umgang mit dem brisanten Thema führte zu einem hohen Medieninteresse. Die Ärzte Zeitung beschrieb die Situation treffend am 23. August 2010: „Klinik und Staatsanwaltschaft sahen sich am Montag mit einer Überzahl von Fragen konfrontiert. In zwei Pressekonferenzen versuchten sie Antworten zu finden.“
In der gleichen Woche fanden auf Initiative des Leiters der Staatsanwaltschaft Mainz zwei Pressekonferenzen unter Beteiligung von Polizei, Universitätsmedizin und dem Sachverständigen Prof. Dr. Exner statt. Die offensive und transparente Öffentlichkeitsarbeit trug dazu bei, den Druck von den Ermittlern und Verantwortlichen der Universitätsmedizin zu nehmen und verhinderte Sensationsjournalismus mit unwahren oder übertriebenen Darstellungen.
Nach den Pressekonferenzen wurde objektiv und sachlich über das Geschehen berichtet. Die anfänglich thematisierte Problematik der allgemeinen Krankenhaushygiene trat in den Hintergrund. Die sachliche Medienarbeit wirkte sich auch positiv auf das Informationsbedürfnis betroffener Ministerien aus.
Prof. Dr. Pfeiffer reflektierte in einem Interview einen Monat später die offene Vorgehensweise: „Ich habe mich manchmal gefragt, ob ich zu weit gehe. Aber Sie machen nichts falsch, wenn Sie bei der Wahrheit bleiben.“ Er berichtete jedoch auch von Versuchen einzelner Journalisten, unbefugt Zugang zur betroffenen Station zu erhalten oder Angehörige zu beeinflussen, was jedoch verhindert werden konnte.
Auf die Frage, ob er in eine Krise geratenen Politikern zur Wahrheit rate, antwortete Prof. Dr. Pfeiffer: „Wenn ich Politiker wäre, würde ich es genauso machen, weil ich glaube, dass die Menschen nicht töricht sind.“
Opferbetreuung
Zu Beginn der Ermittlungen wurden die Eltern der betroffenen Säuglinge polizeilich betreut. Aufgrund der personellen Reduzierung der Sonderkommission musste diese Betreuung jedoch eingeschränkt werden, und es wurde lediglich der Kontakt zu den Eltern der verstorbenen Säuglinge aufrechterhalten. Für die Eltern war es wichtig, die einzelnen Feststellungen und die dazugehörigen Ermittlungsschritte zu verstehen.
Im Nachhinein wurde geäußert, dass die Betreuung den Eltern geholfen hat, ihr Leid und ihre Trauer zu ertragen.
Fazit und Lehren aus dem Fall
Die Einstellung der umfangreichen Ermittlungen, die fast ein Jahr dauerten, basierte maßgeblich auf wissenschaftlichen Untersuchungen, deren Ergebnisse durch die staatsanwaltschaftlichen und polizeilichen Ermittlungen soweit wie möglich bestätigt wurden. Die gute Unterstützung durch die unterschiedlichen Institutionen der Universitätsmedizin erleichterte die Arbeit der Ermittlungsbehörden erheblich.
Dieser Fall verdeutlicht die kritische Bedeutung von strengen Hygienemaßnahmen bei der Herstellung von medizinischen Lösungen und die Notwendigkeit einer transparenten Kommunikation im Krisenfall. Die Ermittlungen zeigten, dass trotz größter Sorgfalt unvorhergesehene Ereignisse und menschliches Versagen zu tragischen Folgen führen können. Letztlich konnte jedoch kein strafrechtlich relevantes Fehlverhalten nachgewiesen werden.