Die Behandlung psychischer Erkrankungen während der Schwangerschaft erfordert eine sorgfältige Abwägung verschiedener Aspekte. Der potenziellen Schädigung des ungeborenen Kindes durch Medikamente stehen die Risiken einer Nichtbehandlung der werdenden Mutter gegenüber, die sich ebenfalls negativ auf das Kind auswirken können. Insbesondere das abrupte Absetzen einer bestehenden und wirksamen Therapie bei Eintritt einer Schwangerschaft ist problematisch und birgt das Risiko eines Wiederauftretens oder einer Verschlechterung der Erkrankung.
Neben anderen Interventionsmöglichkeiten wie Psychotherapie ist die Gabe von Psychopharmaka, beispielsweise Antipsychotika, in vielen klinischen Situationen unverzichtbar. In Deutschland ist derzeit kein einziges Antipsychotikum explizit für die Anwendung während der Schwangerschaft zugelassen. Dennoch stellt eine Schwangerschaft nur bei wenigen antipsychotisch wirksamen Substanzen eine absolute Kontraindikation dar. In vielen Fällen ist eine individuelle Abwägung von erwartetem Nutzen und potenziellen Risiken vor dem Einsatz des entsprechenden Arzneimittels erforderlich.
Psychische Erkrankungen wie Schizophrenie oder bipolare Störung während der Schwangerschaft stellen den behandelnden Arzt vor besondere Herausforderungen. Frauen im gebärfähigen Alter sind von bipolaren Störungen häufig betroffen, da die Erstdiagnose meist im jungen Erwachsenenalter erfolgt und bipolare Störungen bei Frauen insgesamt häufiger auftreten als Schizophrenie. Schwere psychische Störungen während der Schwangerschaft können langfristige Auswirkungen auf das Wohlergehen von Mutter, Kind und Umfeld haben. Daher ist in vielen Fällen eine (medikamentöse) Behandlung im Interesse der Sicherheit der Mutter und des Kindes sowie zur Sicherstellung der Versorgung des Neugeborenen nach der Geburt unumgänglich.
Im klinischen Alltag ergeben sich meist vier verschiedene Szenarien:
- Erkrankte Frauen unter stabiler antipsychotischer Medikation mit Kinderwunsch
- Erkrankte Frauen unter stabiler antipsychotischer Medikation, die schwanger werden
- Schwangere Frauen, die erstmalig eine psychische Erkrankung entwickeln
- Schwangere Frauen mit einem Wiederauftreten/Rückfall der psychischen Erkrankung
Auch vor dem Hintergrund ungeplanter Schwangerschaften sollten alle Frauen im gebärfähigen Alter mit schweren psychischen Störungen Zugang zu entsprechenden Beratungsmöglichkeiten haben. Hierbei ist insbesondere das individuelle Risiko eines Rückfalls oder eines Wiederauftretens der Erkrankung zu berücksichtigen. Ein abruptes Absetzen einer bestehenden und wirksamen antipsychotischen Therapie bei Eintritt einer Schwangerschaft sollte aufgrund des damit verbundenen Rückfallrisikos nach Möglichkeit vermieden werden. In jedem einzelnen Fall muss jedoch eine individuelle Abwägung gegenüber den möglichen Risiken für das ungeborene Kind durch die Anwendung des Arzneimittels erfolgen.
Antipsychotika während der Schwangerschaft - regulatorische Aspekte
Antipsychotika (synonym: Neuroleptika) werden anhand ihrer Eigenschaften in konventionelle (typische) und atypische Antipsychotika gegliedert. Unabhängig von dieser Einteilung ist die Klasse der Antipsychotika hinsichtlich chemischer Struktur und Wirkprofil sehr heterogen, auch innerhalb der beiden Gruppen bestehen erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen.
In Deutschland existiert derzeit kein einziges Antipsychotikum, das explizit für die Anwendung während der Schwangerschaft zugelassen ist. Bei nur wenigen dieser Arzneimittel stellt eine Schwangerschaft jedoch eine absolute Kontraindikation dar. In vielen Fällen ist vor dem Einsatz des entsprechenden Antipsychotikums eine individuelle Abwägung von erwartetem Nutzen und potenziellen Risiken notwendig. Neben dem Risiko für Fehlbildungen spielen hierbei unter anderem auch mögliche perinatale Komplikationen sowie Auswirkungen auf die kindliche Verhaltensentwicklung eine Rolle.
Zulassungsstatus und Fachinformationen
Die Fachinformationen für in Deutschland zugelassene Antipsychotika geben Aufschluss über die Anwendung in der Schwangerschaft:
- Absolute Kontraindikation: Pipamperon (Dipiperon®), Sulpirid (Dogmatil®)
- Anwendung nicht erlaubt: Chlorprothixen (Truxal®), Sertindol (Serdolect®)
- Sollte in der Schwangerschaft nicht verordnet werden: Melperon (z.B. Melneurin®)
- Im ersten Trimenon nicht anwenden, im zweiten und dritten Trimenon nur bei zwingender Indikation: Einige Phenothiazine (Levomepromazin [Neurocil®], Perazin [Taxilan®], Perphenazin [Decentan®], Prothipendyl [Dominal®])
Für die anderen Antipsychotika ist die Anwendung in der Schwangerschaft gemäß Fachinformation nicht explizit ausgeschlossen. Die Empfehlungen lauten hier oft:
- „Soll/sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich“
- „Nur bei zwingender Indikation nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung“
- „Wenn der erwartete Nutzen für die Mutter größer ist als das potenzielle Risiko für den Fötus“
- „Sollte eine Behandlung während der Schwangerschaft erforderlich werden, müssen Nutzen für die schwangere Frau und Risiko für den Fötus sorgfältig gegeneinander abgewogen werden“
Darüber hinaus weisen die Fachinformationen zu Benperidol (Glianimon®), Bromperidol (Impromen®), Clozapin (Leponex®), Haloperidol (Haldol-Janssen®), Pipamperon (Dipiperon®) sowie Ziprasidon (Zeldox®) auf die Notwendigkeit einer Kontrazeption während der Behandlung hin.
Datenlage und ethische Aspekte
Die Datenlage zur Anwendung von Psychopharmaka bei Schwangeren ist oft begrenzt. Kontrollierte randomisierte Studien sind aus ethischen Gründen nicht durchführbar. Erkenntnisse stützen sich daher hauptsächlich auf Fallberichte, Fallserien, Kohortenstudien und Tierstudien, die alle Limitationen aufweisen.
Das Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) empfiehlt, dass schwangere Frauen prinzipiell für biomedizinische Forschung infrage kommen sollen, sofern diese für ihre spezifischen Gesundheitsbedürfnisse relevant ist.
Untersuchungen zur Anwendungshäufigkeit
Trotz der Problematik werden Antipsychotika im klinischen Alltag auch in der Schwangerschaft eingesetzt. Daten aus Großbritannien und den USA deuten auf eine Zunahme der Anwendung von Atypika hin, während die Verordnungen von Typika zurückgehen.
Anwendungshäufigkeit in Großbritannien
Eine Studie basierend auf Daten aus Großbritannien (Clinical Practice Research Datalink [CPRD]’s Mother-Baby Link) für den Zeitraum 1989 bis 2010 zeigte eine Abnahme der Verschreibungen von Antipsychotika nach Beginn der Schwangerschaft. Das U-förmige Muster der Verordnungshäufigkeit (höher vor und nach der Schwangerschaft, niedriger währenddessen) galt sowohl für typische als auch für atypische Antipsychotika. Ein signifikanter Anteil der Frauen beendete die Behandlung während der Schwangerschaft.
Eine weitere Studie anhand der THIN-Datenbank (1995-2012) ergab ebenfalls, dass Antipsychotika in der Schwangerschaft häufig abgesetzt werden. Ab 2007 zeigte sich ein Anstieg der Verordnung von Atypika bei gleichzeitiger Abnahme der Verordnungen für typische Antipsychotika.
Anwendungshäufigkeit in den USA
Zahlen aus den USA deuten ebenfalls auf eine Zunahme der Anwendung von Atypika in der Schwangerschaft hin. Eine Studie (1985-2005) zeigte einen signifikanten Anstieg der Anwendung von atypischen Antipsychotika von 1,73 auf 16,52 pro 1000 Schwangerschaften zwischen 2000 und 2005. Gleichzeitig sank die Anwendung von typischen Antipsychotika.
Eine Studie basierend auf Lebendgeburten (2001-2007) bestätigte diesen Trend: 0,72% der Frauen hatten ein atypisches Antipsychotikum angewendet, 0,09% ein typisches. Die Anwendung von Atypika stieg um den Faktor 2,5, während sie für typische Antipsychotika konstant blieb. Die Prävalenz war am höchsten im ersten Trimenon.
Aktuelle Empfehlungen aus Leitlinien und der Literatur
Die S3-Leitlinie „Bipolare Störungen“ gibt Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung während der Schwangerschaft, die auf einer Datenlage mit limitierter Evidenz beruhen und als klinische Konsenspunkte (KKP) formuliert sind.
Empfehlungen für spezifische Antipsychotika (S3-Leitlinie „Bipolare Störungen“)
- Haloperidol: Kann zur Akutbehandlung einer Manie bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden. Eine spezifische Teratogenität ist nicht bekannt. Unerwünschte Wirkungen (z.B. EPMS) müssen bedacht werden. Die Möglichkeit nebenwirkungsärmerer Substanzen sollte erwogen werden.
- Olanzapin: Sollte zur Akutbehandlung einer Manie und zu einer Phasenprophylaxe bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden. Eine spezifische Teratogenität ist nicht bekannt, die Datenlage ist jedoch gering.
- Quetiapin: Soll zur Akutbehandlung einer Depression, einer Manie und zu einer Phasenprophylaxe bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden. Eine spezifische Teratogenität ist nicht bekannt, die Datenlage ist jedoch gering.
- Risperidon: Sollte zur Akutbehandlung einer Manie bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden. Eine spezifische Teratogenität ist nicht bekannt, die Datenlage ist jedoch gering.
- Andere atypische Neuroleptika (z.B. Aripiprazol, Ziprasidon): Können zu einer Akutbehandlung einer Manie bei Schwangeren und Stillenden erwogen werden. Eine spezifische Teratogenität ist nicht bekannt, die Datenlage ist jedoch sehr gering.
- Abratend: Clozapin sollte bei schwangeren Patientinnen nicht eingesetzt werden. Es besteht ein Risiko für schwere unerwünschte Nebenwirkungen bei Mutter und Kind.
Analyse von Studien zu Fehlbildungen und neurologischen Entwicklungsstörungen
Eine Analyse von Medicaid-Verordnungsdaten in JAMA Psychiatry (2016) ergab, dass die Einnahme von Neuroleptika im ersten Trimenon nach einer Propensity-Analyse nicht mit einer erhöhten Rate von Fehlbildungen assoziiert war, mit einer Ausnahme: Die Verordnung von Risperidon war mit einer um 26 Prozent erhöhten Fehlbildungsrate assoziiert. Eine zweite Analyse, die sich auf Schwangere mit mindestens zwei Rezepten beschränkte, ermittelte einen Anstieg der Fehlbildungsrate um 46 Prozent, wobei das Risiko von Herzfehlbildungen sogar um 87 Prozent erhöht war.
Eine Studie basierend auf Daten von 3,4 Millionen Kindern und deren Müttern über einen Follow-up von bis zu 14 Jahren konnte keinen Zusammenhang zwischen der pränatalen Exposition gegenüber Antipsychotika und neurologischen Entwicklungsstörungen der Kinder feststellen.
Eine Analyse eines australischen Patientenregisters in PLOS ONE (2014) ergab, dass die Einnahme von Antipsychotika in der Schwangerschaft mit einer erhöhten Rate von Frühgeburten und Gesundheitsschäden der Kinder einhergeht. Auch die Zahl der Fehlbildungen war erhöht. Bei acht Kindern wurden Fehlbildungen festgestellt, darunter Herzfehler, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Nierenfehlbildungen.
Umgang mit psychischen Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit
Eine Schwangerschaft bringt für Frauen mit psychischer Erkrankung besondere Herausforderungen mit sich. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Psychiatern und Hebammen ist essenziell.
Auswirkungen der Schwangerschaft auf die psychische Erkrankung
Der Einfluss einer Schwangerschaft auf eine psychische Erkrankung ist nicht pauschal vorhersagbar. Verbesserungen sind möglich, aber auch eine Verstärkung von Symptomen wie emotionalen Schwankungen, Angst oder Zwangsstörungen kann auftreten. Frühzeitige Information der behandelnden Ärzte über Kinderwunsch und Schwangerschaft ist ratsam.
Auswirkungen der psychischen Erkrankung auf die Schwangerschaft
Eine psychische Erkrankung kann die Schwangerschaft auch körperlich beeinflussen. Frauen mit Essstörungen können beispielsweise Schwierigkeiten mit der Gewichtszunahme und den körperlichen Veränderungen haben. Insgesamt schaffen es Frauen mit psychischen Erkrankungen manchmal weniger gut, für sich selbst zu sorgen, was zu Problemen bei der Ernährung oder der Einnahme schädlicher Substanzen führen kann.
Geburt und Stillzeit
Für die Geburt ist ein Vorgespräch mit dem Geburtsteam über die eigene Situation, Medikamente und Erwartungen wichtig. Einige Psychopharmaka müssen unter Umständen vor der Geburt langsam abgesetzt oder reduziert werden, um Entzugserscheinungen beim Neugeborenen zu vermeiden. In solchen Fällen sollte die Geburt in einem Perinatalzentrum stattfinden.
Prinzipiell spricht bei einer psychischen Erkrankung nichts gegen das Stillen. Jedoch kann Schlafmangel durch nächtliches Stillen das Risiko einer psychischen Verschlechterung erhöhen. Die Sicherheit von Medikamenten im Hinblick auf das Stillen muss mit dem Arzt besprochen werden. Gegebenenfalls kann ein gutes Timing der Medikamenteneinnahme (direkt nach dem Stillen) helfen.
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