Sonographiebefund Gynäkologie Vordruck: Beispiel und Erläuterungen

Der vorliegende Text bietet einen detaillierten Einblick in den Aufbau und Inhalt eines gynäkologischen Sonographiebefundes, inklusive eines Beispiels und dessen Erläuterungen. Die letzte Änderung des Dokuments erfolgte am 07.10.2019.

Der Aufbau eines Ultraschall-Befundes

Ein Ultraschall-Befund ist typischerweise in verschiedene Abschnitte gegliedert, die eine klare Zuordnung und Interpretation der Untersuchungsergebnisse ermöglichen:

• Patientendaten: Zur eindeutigen Identifizierung des Patienten werden Name, Geburtsdatum und Anschrift festgehalten.
• Indikation: Dieser Abschnitt erläutert den Grund für die Durchführung der Ultraschall-Untersuchung und enthält oft auch Informationen zur Krankengeschichte des Patienten.
• Befund: Hier beschreibt der Arzt detailliert, was auf den Ultraschall-Bildern sichtbar ist, wobei zunächst eine reine Beschreibung ohne Beurteilung erfolgt.
• Beurteilung: Dies ist der für den behandelnden Arzt wichtigste Teil, in dem der Radiologe die Befunde interpretiert und gegebenenfalls eine Diagnose stellt.

Beispiel eines Sonographiebefundes

Sehr geehrter Herr Kollege, vielen Dank für die freundliche Überweisung Ihres Patienten Herrn Martin Müller, geb. 28.04.1971.

Sono Abdomen - Ultraschall-Untersuchung des Bauches

Indikation

42-jähriger Patient mit seit etwa einer Woche bestehenden abdominellen Schmerzen. In der klinischen Untersuchung fand sich eine unklare Resistenz im linken Unterbauch. Erbitte Ausschluss RF (Raumforderung).

Warum die Untersuchung durchgeführt werden muss

Die Ultraschall-Untersuchung wurde bei einem 42-jährigen Patienten durchgeführt, der seit etwa einer Woche unter Bauchschmerzen leidet. Bei der Untersuchung wurde links unten am Bauch ein Widerstand (Resistenz) getastet. Es soll ausgeschlossen werden, dass es sich um eine sich vergrößernde Veränderung im Bauch handelt, die umgebendes Gewebe verdrängt. RF ist die Abkürzung für “Raumforderung”.

Befund

Leber: normal groß, homogenes Parenchym, Oberfläche glatt. Die Leber hat eine normale Größe. Das Lebergewebe sieht im Ultraschall-Bild gleichmäßig aus und hat einen glatten Rand.

Gallenwege und Gallenblase: Intra- und extrahepatische Gallenwege nicht dilatiert. Z.n. CCE (Zustand nach Cholecystektomie - Entfernung der Gallenblase). Die kleinen Gallenwege innerhalb und außerhalb der Leber waren nicht erweitert. Die Gallenblase wurde entfernt.

Pankreas: überlagert. Der Arzt konnte die Bauchspeicheldrüse in der Ultraschall-Untersuchung nicht sehen, da sie im Bauch ganz hinten liegt und durch Darmschlingen verdeckt war.

Milz: normal groß, homogen, regelrecht konturiert. Die Milz hat eine normale Größe. Das Milzgewebe sieht im Ultraschall-Bild gleichmäßig aus und hat einen glatten Rand.

Nieren: bds. (beidseits) normal groß mit unauffälligem zentralen Reflexband bei regelrechter Dicke des Parenchymsaumes. Keine Abflussbehinderung. Die Nieren sind beidseits normal groß. Das Gewebe in der Mitte der Nieren mit Gefäßen, Fettgewebe und dem Auffangbecken für den Urin sah in der Ultraschall-Untersuchung normal aus. Das Nierengewebe, das um diesen mittleren Bereich herum liegt, war normal dick. Der Urin konnte aus beiden Nieren normal abfließen.

Harnblase: gut gefüllt, glattwandig. Die Harnblase war gut mit Urin gefüllt, so dass der Arzt sie in der Untersuchung gut sehen konnte. Die Wand der Harnblase war glatt.

Freie Flüssigkeit: Keine freie Flüssigkeit. Kein Hinweis auf intraabdominelle RF (Raumforderung). Der Arzt hat keine Flüssigkeitsansammlungen außerhalb der Bauchorgane gesehen. Innerhalb des Bauches war keine Veränderung, die größer wird und die Umgebung verdrängt, zu sehen.

Beurteilung

Z.n. CCE (Zustand nach Cholecystektomie), darüber hinaus unauffälliger abdomineller Befund. Kein Hinweis auf RF (Raumforderung). Die Gallenblase ist entfernt worden. Ansonsten gab es keine sichtbaren Veränderungen im Bauch. Es wurde auch keine Raumforderung gesehen.

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Informationen zu Genehmigungsanträgen

Für eine zeitnahe Bearbeitung Ihres Genehmigungsantrages beachten Sie bitte folgende Hinweise:

• Reichen Sie die Unterlagen möglichst vollständig ein (z. B. Antrag mit Zeugnissen und Gewährleistungserklärung).
• Reichen Sie den Antrag frühzeitig ein (12 bis 16 Wochen vor Tätigkeitsbeginn).
• Tipp: Nutzen Sie die komfortablen Online-Anträge in "Meine KVB".

Genehmigungsanträge je Fachgruppe

Fachliche Anforderungen

• Nachweis der Facharztanerkennung.
• Nachweis der erforderlichen Fallzahlen in den beantragten Anwendungsbereichen (Bestätigung von hierzu zugelassenen Weiterbildern), unabhängig von der Art des Erwerbes der fachlichen Befähigung (nach §§ 4 oder 5 oder 6 i.V.m. 7 Ultraschallvereinbarung).
• Bei §5 Anträgen (Erwerb der fachlichen Befähigung durch ständige Tätigkeit): Nachweis der erforderlichen Mindestdauer.
• Bei §§ 6,7 Anträgen: Nachweis der fachlichen Befähigung durch qualifizierte Zeugnisse über das Ultraschall-Kurssystem.
• Bei Anträgen nach §§ 5, 6 Ultraschallvereinbarung oder der Notwendigkeit eines gesonderten Nachweises nach § 14 Abs. 8 Ultraschallvereinbarung: Teilnahme an einem Kolloquium.

Bitte beachten: Alle Zeugnisse müssen den Kriterien nach § 14 Abs. 3 und 4 Ultraschallvereinbarung entsprechen.

Ausnahme Anwendungsbereich 9.1a

Mit der Einführung des Anwendungsbereiches 9.1a in der Ultraschallvereinbarung wurde der Änderung der Mutterschaftsrichtlinien Rechnung getragen. Demnach kann eine Schwangere zwischen zwei Untersuchungen wählen: Sonographie mit Biometrie ohne oder mit systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie. Grundsätzliche Voraussetzung für den Erhalt der Genehmigung des Anwendungsbereiches 9.1a (Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie) ist das Bestehen einer Online-Prüfung, die von KBV und GKV-Spitzenverband in Zusammenarbeit mit Vertretern von Fachgesellschaften und Berufsverbänden entwickelt wurde. Die Prüfung ist unter Online-Fortbildungen in Cura Campus®, der Fortbildungsplattform der KVB, aufrufbar.

• Zugang für Mitglieder über "Meine KVB".
• Zugang für Nichtmitglieder.

Durch Bestehen der Online-Prüfung wird der AB 9.1a beantragt. Bitte kalkulieren Sie ein, dass die Erfüllung der einzelnen Bestandteile der fachlichen Voraussetzungen eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen wird. Eine Genehmigung kann erst dann erteilt werden, wenn alle notwendigen Voraussetzungen erfüllt worden sind.

Apparative Anforderungen

• Bei einem neuen Ultraschallgerät (nicht älter als 24 Monate): bitte nur die Gewährleistungserklärung mit einreichen.
• Bei einem gebrauchten Ultraschallgerät (älter als 24 Monate): bitte die Gewährleistungserklärung und das Wartungsprotokoll (nicht älter als zwölf Monate) oder geeignete Aufnahmen für die Bildabnahmeprüfung nach § 9 Abs. 2 mit einreichen.

Bitte kalkulieren Sie ein, dass die Erfüllung der einzelnen Bestandteile der apparativen Voraussetzungen eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen wird. Eine Genehmigung kann erst dann erteilt werden, wenn alle notwendigen Voraussetzungen erfüllt worden sind.

Geräteneuanschaffungen melden Sie bitte wie bisher durch Einreichung einer vom Hersteller oder Gerätevertreiber ausgefüllten Gewährleistungserklärung an die KVB: Sono-GWE(at)kvb.de.

Mindestinformationen der Zeugnisse

In der Ultraschallvereinbarung sind neben der Mindestdauer von Tätigkeiten auch die Fallzahlen aufgeführt, die unter Anleitung mindestens nachzuweisen sind. Die Zeugnisse müssen folgende Mindestinformationen enthalten:

• Überblick über die Zusammensetzung des Krankheitsgutes der Abteilung, in der die Anleitung stattfand.
• Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen und angewandten Techniken.
• Zahl der vom Antragsteller selbstständig und unter Anleitung erbrachten Untersuchungen und diagnostischen Beurteilungen; ggf. Zahl der pathologischen Befunde.
• Beurteilung der Befähigung des Antragstellers zur selbstständigen Durchführung von Ultraschalluntersuchungen.

Bitte beachten: Die Fallzahlen müssen separat je angeleitetem Anwendungsbereich ausgewiesen werden. Näheres zu den Inhalten der Zeugnisse findet sich u.a. in § 14 Ultraschallvereinbarung.

Die Ausstellung von Zeugnissen spielt im Bereich der Ultraschalldiagnostik im Zuge der Beantragung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen eine große Rolle. Aus der Ultraschallvereinbarung resultierte eine Vielzahl von weitergehenden Kriterien, die die entsprechenden Zeugnisse beinhalten müssen, damit diese anerkannt werden können. Sie gibt ausschließlich allgemeine Hinweise auf die Inhalte von Zeugnissen. Details zur Zeugniserstellung für die einzelnen Anwendungsbereiche finden sich in den relevanten Paragraphen sowie in weiteren ergänzenden normativen Regelungen.

Für eine Anerkennung der Zeugnisse müssen die Inhalte der normativen Vorgabe erfüllt sein, die zum Zeitpunkt der Prüfung des Genehmigungsantrages gelten. Insofern kann in einigen Fällen die Nachreichung von ergänzenden Zeugnissen notwendig werden.

Nicht adäquate Zeugnisse

Sollten eingereichte Zeugnisse nicht den geforderten Mindestinformationsgehalt aufweisen oder anderen Formalkriterien nicht entsprechen, bitten wir die Ärzte unter Nennung des Mangels um Nachbesserung der Unterlagen. Darüber hinaus besteht bei Uneindeutigkeiten oder Zweifeln die Möglichkeit, die Unterlagen der Vorstandskommission Sonographie zur Entscheidung vorzulegen. Diese ist für den einreichenden Arzt jedoch gebührenpflichtig. Vor einer Vorlage wird der jeweilige Arzt gefragt, ob er eine Vorlage bei der Kommission wünscht.

Tipp: Da jegliche Art der Nachforderungen den im Bereich der Sonographie ohnehin schon komplexen Genehmigungsprozess verzögern, bitten wir alle Beteiligten, sich an der Ultraschallvereinbarung zu orientieren und die erforderlichen Mindestinhalte entsprechend den Vorgaben in den Zeugnissen aufzuführen.

Nachweis der fachlichen Befähigung

• Nachweis der fachlichen Befähigung im Rahmen der Weiterbildungsordnung (§ 4 Ultraschallvereinbarung): Es sind ausreichende Fallzahlen von Untersuchungen zu bestätigen (in Anlage I Spalte 3 der Ultraschallvereinbarung aufgeführt). Diese Bestätigung darf nur von Ärzten unterzeichnet werden, die zum Zeitpunkt der Anleitung der Leistungen nach § 8 Buchst. b oder c Ultraschallvereinbarung als zur Weiterbildung qualifizierter Arzt anerkannt waren. Es ist insbesondere darauf zu achten, dass die Fallzahlen nach den Weiterbildungsordnungen ggf. von den Fallzahlen, die nach den Inhalten der Ultraschallvereinbarung belegt werden müssen, abweichen können.
• Nachweis der fachlichen Befähigung im Rahmen einer ständigen Tätigkeit (§ 5 Ultraschallvereinbarung): Neben der Dauer der jeweiligen Tätigkeit im beantragten Anwendungsbereich sind entsprechende Fallzahlen nach Anlage I Spalte 4 der Ultraschallvereinbarung zu bestätigen. Diese Bestätigung darf wiederum nur von Ärzten unterzeichnet werden, die zum Zeitpunkt der Anleitung der Leistungen nach § 8 Buchst. b oder c Ultraschallvereinbarung als zur Weiterbildung qualifizierter Arzt anerkannt waren.
• Erwerb der fachlichen Befähigung durch qualifizierte Zeugnisse über das Ultraschall-Kurssystem (§ 6 Ultraschallvereinbarung): Neben der Einreichung der entsprechenden Zeugnisse ist die Teilnahme an einem Kolloquium obligat. Sofern die fachliche Befähigung über den erfolgreichen Besuch von Ultraschallkursen nach § 6 Ultraschallvereinbarung nachgewiesen wird, müssen sowohl Zeugnisse über die selbstständige Durchführung von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung nach Anlage I Spalte 4 der Ultraschallvereinbar als auch den Inhalten der Ultraschallvereinbarung entsprechende Zertifikate über den Besuch der Kurse vorgelegt werden. Details hierzu finden sich in § 6 der Ultraschallvereinbarung. Auch hier ist neben der Einreichung der entsprechenden Zeugnisse die Teilnahme an einem Kolloquium notwendig.

Abrechnung sonographischer Leistungen

Die Abrechnung sonographischer Leistungen unterliegt den in der jeweils aktuellen Fassung des EBM festgehaltenen Restriktionen. Dabei gibt in der Regel diejenige Fassung des EBM den Ausschlag, die zum Zeitpunkt der Leistungserbringung Geltung hat.

Qualitätssicherung und Sonographie-Kommissionen

Nach § 13 der Ultraschallvereinbarung umfasst die Überprüfung alle Ultraschallsysteme, die auf der Grundlage des B-Modus Aufnahmen erstellen bzw. auf dem B-Modus basieren (z. B. Duplex-Verfahren).

Eine entscheidende Komponente der Qualitätssicherungsarbeit der KVB stellt eine enge und konstruktive Zusammenarbeit mit den vom Vorstand der KVB berufenen Sonographie-Kommissionen dar. In der Vergangenheit wurden die Vertreter der Sonographie-Kommissionen insbesondere im Rahmen der Kolloquiumsprüfungen und Stichprobenprüfungen der Sonographie und der Säuglingshüfte sehr erfolgreich involviert, so dass sich im Bereich der Sonographie eine sehr hohe Qualität der ambulanten medizinischen Versorgung in Bayern etabliert hat. Aber auch grundsätzliche Fragestellungen werden mit den Kommissionsmitgliedern besprochen. Alle Kommissionen arbeiten dabei auf dem aktuellsten Stand der medizinischen Erkenntnisse.

Aufgaben der Kommissionsmitglieder

Zu den Aufgaben der Kommissionsmitglieder gehören folgende Prüfungen:

• Abnahmeprüfung nach § 9 Abs. 2,3 USV
• Stichprobenprüfungen Sonographie allgemein (nach § 11 USV)
• Stichprobenprüfungen Säuglingshüfte (nach § 12 USV)
• Konstanzprüfungen nach § 13 USV

Prüfungen von Bilddokumentationen (Abnahme-/Konstanzprüfung)

Bei der Abnahmeprüfung und der Konstanzprüfung werden die Bilddokumentationen von unseren Kommissionsmitgliedern geprüft. Die Ärzte prüfen das Vorliegen der Bildinhalte nach Anlage III Nrn. 6, 9.1 und 9.2 der Ultraschallvereinbarung.

Stichprobenprüfungen Sonographie (allgemein/Säuglingshüfte)

In der Stichprobenprüfung Sonographie allgemein und der Säuglingshüfte sowie bei den Kolloquien zum Nachweis der fachlichen Befähigung erfolgt hierbei eine Sitzung mit drei Kommissionsmitgliedern sowie einem Vertreter der KVB. Die Termine werden von der KVB in Kooperation mit den Kommissionsmitgliedern organisiert und betreut. Die Arbeit in den Kommissionen ist so gestaltet, dass die Termine immer mit allen Mitgliedern einer Kommission abgesprochen werden. Zum einen wird so eine langfristige Terminplanung für alle Beteiligten erreicht, zum anderen wird bei Bedarf auch auf Ersatzmitglieder zurückgegriffen. Damit wird versucht bestmöglichst auf alle Beteiligten einzugehen.

Abhängig von der Art und Dauer der Arbeit als Kommissionsmitglied erfolgt eine Aufwandsentschädigung aller im Rahmen der Tätigkeit angefallenen Sachkosten sowie eine Entschädigung für die von Ihnen zur Verfügung gestellte Arbeitszeit.

Wir danken den bereits für die KVB tätigen Kommissionsmitgliedern sehr und freuen uns über weitere Interessenten.

Rapp/Dr. Rapp/Dr. Rapp/Dr. Rapp/Dr. Langer* "Ich bin schwanger" inklusive Patientenerklärung Merkblatt zu Ultraschalluntersuchungen als Anlage der Mutterschafts-Richtlinien. Rapp/Dr. Rapp/Dr. Langer* * Copyright: Für alle Download Formulare besteht, wenn nicht anders aufgeführt, ein Copyright. Eine Verwendung der Formulare außerhalb des vorbestimmten Zweckes im Rahmen der Dokumentation der Praxis LARA ist ausdrücklich untersagt und Bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung der Praxisinhaber.

tags: #sonographiebefund #vordruck #gynakologie