Valproat und seine Auswirkungen auf die Zeugung und Schwangerschaft: Ein Überblick

Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) prüft erneut Daten zu Valproat, einem Wirkstoff, der unter anderem zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt wird. Dies wirft wichtige Fragen bezüglich der Sicherheit von Valproat im Zusammenhang mit der Zeugung und Schwangerschaft auf.

Risikobewertung von Valproat bei Männern

Seit anderthalb Jahren gelten in der EU Einschränkungen bezüglich der Verordnung von Valproinsäure für männliche Patienten. Das Antikonvulsivum soll Männern seitdem nur noch von Ärzten verordnet werden, die auf das Management von Epilepsie, bipolarer Störung oder Migräne spezialisiert sind. Auch soll die Indikation regelmäßig überprüft werden. Bei Männern könnte Valproat das Risiko neurologischer Entwicklungsstörungen bei Kindern erhöhen, deren Väter in den letzten drei Monaten vor der Zeugung Valproat genommen haben. In der Schweiz müssen seit März 2024 der behandelnde Arzt/Ärztin und der betroffene Patient ebenfalls jährlich in einem Formular bestätigen, dass eine Risikoaufklärung stattgefunden hat. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) wies allerdings bereits damals darauf hin, dass die Ergebnisse der Studie aufgrund von wichtigen Limitationen nicht vollkommen verlässlich waren und die Einschränkungen deshalb eine Vorsichtsmaßnahme darstellten. Nun gibt es neue Ergebnisse, die das Risiko nicht bestätigen. Wie die EMA vergangene Woche mitteilte, überprüft ihr Pharmakovigilanzausschuss nun die neuen Informationen und hat weitere Daten von den Zulassungsinhabern Valproat-haltiger Arzneimittel angefordert. Man versuche zu verstehen, warum die beiden Studien unterschiedliche Ergebnisse hatten.

Eine retrospektive Beobachtungsstudie verglich das Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen (NDD), einschließlich Autismus-Spektrum-Störungen, bei Kindern von Männern, die Valproat, Lamotrigin oder Levetiracetam einnehmen. PRAC-Experten wiesen jedoch auf Einschränkungen dieser Studie hin, insbesondere gab es Fragen zur Definition von NDD und zur spezifischen Art der Epilepsie, die Patienten hatten. Darüber hinaus informierten Unternehmen das PRAC über Fehler in der norwegischen Datenbank, deren Auswirkungen noch unklar sind.

Valproat und die Schwangerschaft: Bekannte Risiken

Frauen sollen während der Schwangerschaft keine Valproinsäure einnehmen, weil das dem Kind schaden kann. Valproat führt bei rund 10 Prozent der Kinder zu Fehlbildungen, wie beispielsweise Spina bifida (offener Rücken). Die Risiken steigen mit der Dosis und der Anzahl der eingenommenen Medikamente, sind aber auch unter einer niedrigen Dosis höher als bei anderen Anfallssuppressiva. Die Risiken sind auch höher bei Kombination mit anderen Medikamenten als unter einer Monotherapie.

Bei vielen kindlichen Epilepsien ist Valproat das Mittel der Wahl in der Behandlung. Es hat sich gezeigt, dass das Fehlbildungsrisiko mit der Dosis und Zahl eingenommener Medikamente ansteigt. Frauen mit Epilepsie und Kinderwunsch sollten deshalb frühzeitig mit ihrem behandelnden Arzt klären, ob die Medikation angepasst werden sollte. Wenn eine Operation zur Behandlung der Epilepsie möglich ist (Epilepsiechirurgie), sollte diese vor einer geplanten Schwangerschaft erfolgen.

Seit Dezember 2018 müssen der behandelnde Arzt/Ärztin und die betroffene Patientin jährlich in einem Formular bestätigen, dass die Risikoaufklärung stattgefunden hat. Das Antikonvulsivum Valproat ist trotz dieser Gefahren ein sinnvolles Medikament, denn bei einer ganzen Gruppe von bestimmten Epilepsieformen (sogenannte primär generalisierte Epilepsie-Syndrome) ist Valproat allen anderen Antikonvulsiva signifikant überlegen wirksam. Dies ist umso bedeutungsvoller, als die sogenannten Aufwach-Anfälle ohne jegliche Vorwarnung zum sofortigen Bewusstseinsverlust mit Sturz und zu ausgeprägten Zuckungen und Verkrampfungen mit entsprechend hoher Verletzungs- bis Lebensgefahr führen. Es bestehen auch Hinweise, dass längere Krampfanfälle während der Schwangerschaft den Fötus schädigen können.

Alternative Medikamente und Management bei Epilepsie

Obwohl Valproat bei bestimmten Epilepsieformen hochwirksam ist, wird gebärfähigen Mädchen und Frauen empfohlen, keine Behandlung mit Valproat zu beginnen oder fortzuführen, wenn Alternativen zur Verfügung stehen. Nur wenn wirklich keine der Alternativen hilft, lässt sich die Einnahme von Valproat vertreten.

Es gibt inzwischen gut untersuchte Epilepsie-Medikamente wie Lamotrigin und Levetiracetam, die dem Kind im Mutterleib nicht schaden. Bei anderen Medikamenten ist das Risiko für Fehlbildungen und eine schlechte intellektuelle Entwicklung beim Kind erhöht, oder es liegen noch ungenügende Daten vor.

Wenn eine antiepileptische Behandlung mit Clonazepam unverzichtbar ist, kann diese während der gesamten Schwangerschaft fortgesetzt werden, wobei die niedrigste effektive Dosis angestrebt werden sollte. Je nach zugrundeliegender psychiatrischer Indikation sollten besser geeignete Psychopharmaka zum Einsatz kommen. Nach Therapie im 1. Trimenon sollte eine sonographische Feindiagnostik zur Bestätigung der normalen fetalen Entwicklung empfohlen werden. Die Schwangerschaft sollte sorgfältig gynäkologisch überwacht und engmaschig neurologisch/psychiatrisch begleitet werden.

Die gute Nachricht ist: Bei rechtzeitiger Beratung und engmaschiger ärztlicher Begleitung verlaufen die meisten Schwangerschaften von Frauen mit Epilepsie komplikationslos und die Kinder werden gesund geboren. Wichtiger Hinweis: Eine frühzeitige Absprache mit dem/der Neurolog*in ist notwendig, wenn möglich zwei Jahre vor einer geplanten Schwangerschaft. Das gilt insbesondere für Mädchen oder jungen Frauen, die Valproat nehmen (Handelsnamen z.B. Orfiril, Valporal, Absenor). Verhütungsmittel können Wechselwirkungen mit Epilepsie-Medikamenten haben, daher sollte auch hierzu der/die Neurolog*in konsultiert werden.

Umgang mit Medikamenten während der Schwangerschaft: Allgemeine Hinweise

Viele Schwangere nehmen Medikamente ein. Bei fast jedem dritten Patienten, der mit der Verdachtsdiagnose „Epilepsie“ zu uns kommt, stellt sich heraus, dass die Anfälle eine andere Ursache haben. Wenn Männer und Frauen mit Epilepsie Kinder bekommen möchten, stellen sich viele Fragen. Die Krankheit ist nicht vererbbar, aber Kinder von Eltern mit Epilepsie haben ein erhöhtes Risiko, selbst eine Epilepsie zu bekommen (ca. 5% gegenüber 0,5-1% bei gesunden Eltern).

Generell sollten Frauen und Mädchen unter Epilepsiebehandlung regelmässig Folsäure einnehmen. Aufgrund neuerer Studien empfiehlt die Epilepsie-Liga eine Dosis von 0,4-0,8 mg pro Tag. Höhere Dosierungen können in Einzelfällen in Betracht gezogen werden. Wenn die Diagnostik erfolgt ist, können schon vor Beginn der Schwangerschaft die Medikamente optimiert werden. Dazu gehört u.a. die rechtzeitige Folsäure-Prophylaxe und eine Anpassung der Epilepsie-Medikation zu Beginn der Schwangerschaft. Oft muss in den ersten Schwangerschaftsmonaten die Dosis erhöht werden, um den Blutspiegel zu halten und die Anfallskontrolle zu gewährleisten.

Bei Frauen mit Epilepsie gilt eine Schwangerschaft formal immer als Risiko-Schwangerschaft. Deshalb sind während der Schwangerschaft regelmäßige neurologische Kontrollen mit Medikamentenspiegel-Messungen, ggf. Dosis-Anpassungen und - je nach Epilepsie-Art - EEG erforderlich. Die Vitamingabe von Folsäure sollte in einer höheren Dosis als routinemäßig üblich erfolgen. Ein zusätzlicher Spezial-Ultraschall zur Organdiagnostik etwa in der 20. Schwangerschaftswoche ist vorgesehen.

Bei den meisten Frauen mit Epilepsie verlaufen Schwangerschaft und Geburt wie bei gesunden Frauen, d.h. ein Kaiserschnitt nur wegen der Epilepsie ist nicht nötig. Grundsätzlich können und sollten Frauen mit Epilepsie stillen. Die Epilepsie-Medikamente gehen nur in geringem Maße in die Muttermilch über, das Kind ist bereits durch die Schwangerschaft daran gewöhnt.

Mütter mit Epilepsie, die nicht anfallsfrei sind, können eine Reihe von Maßnahmen zur Sicherheit des Kindes treffen. Dazu gehört zum Beispiel, das Baby nicht auf einer Kommode zu wickeln, sondern auf dem Boden. Oder es in einem Eimer zu baden, damit das Kind nicht ertrinken kann. Hebammen bieten eine spezielle Beratung an, es gibt auch gezielte ambulante Unterstützung nach der Geburt.

Übersicht über Medikamente und mögliche Risiken während der Schwangerschaft

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über verschiedene Medikamentengruppen und potenzielle Risiken für den Fötus oder das Neugeborene. Diese Liste ist nicht erschöpfend und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung.

tags: #rivotril #schadigung #kind #bei #zeugung