Pflanzliche Antidepressiva in der Stillzeit: Wirkung und Nebenwirkungen

Die Behandlung von Depressionen während der Stillzeit stellt ein komplexes Dilemma dar. Einerseits kann die Einnahme von Antidepressiva die psychische Verfassung der Mutter verbessern und somit die Bindung zum Kind stärken. Andererseits gehen diese Medikamente über die Muttermilch auf den Säugling über, was potenzielle Risiken birgt.

Eine antidepressive Therapie ist insbesondere für Frauen mit schweren Depressionen oder für jene angezeigt, die auf eine angemessene psychotherapeutische Beratung nicht ansprechen. Die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Behandlung erfordert eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Vorteile für Mutter und Kind.

Allgemeine Überlegungen zu Antidepressiva und Stillen

Die peripartale Periode, die Zeit rund um Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, ist für viele Frauen eine emotional und körperlich herausfordernde Phase. Depressive Verstimmungen und postpartale Depressionen sind in dieser Zeit keine Seltenheit. Schätzungen zufolge leiden 10-15 % der Frauen nach der Geburt an einer postpartalen Depression. Typische Symptome sind anhaltende Traurigkeit, Erschöpfung, Antriebslosigkeit und im schlimmsten Fall auch Gefühle der Überforderung oder Schuld.

Die Behandlung einer Depression richtet sich nach Art und Schwere der Symptomatik und danach, in welchem Zusammenhang die Depression auftritt - ob als eigenständige Erkrankung oder als Begleitsymptomatik einer anderen Störung. Zum Einsatz kommen Psychotherapie und/oder Antidepressiva. Auch bei Schwangeren muss zunächst geprüft werden, um was für eine Art von Depression es sich handelt und ob die depressive Symptomatik medikamentös behandelt werden muss.

Das Wichtigste ist die Stabilität der Mutter. Studien zeigen, dass Kinder, deren Mütter die Schwangerschaft ohne Medikamente durchstanden, im Alter bis zu sechs Jahren häufiger Verhaltensauffälligkeiten zeigten als Kinder, deren Mütter gut eingestellt waren. Die Grunderkrankung der Mutter, nicht die Medikation, scheint der auslösende Faktor für spätere Verhaltensauffälligkeiten beim Kind zu sein.

Bei Frauen, die Antidepressiva einnehmen und sich ein Kind wünschen, ist eine frühzeitige Planung ratsam. Dies gibt ausreichend Zeit, um bei Bedarf auf ein Medikament umzuschwenken, das in der Schwangerschaft gut untersucht ist. Bei einer bereits bestehenden Schwangerschaft wird mit einem Wechsel des Präparats eher zurückhaltend umgegangen, um die Reaktionen von Mutter und Kind auf die Umstellung nicht zu gefährden.

Es ist ein weit verbreiteter Irrglaube, dass pflanzliche Heilmittel keine Nebenwirkungen hätten und auch in der Stillzeit bedenkenlos eingenommen werden könnten. Dem ist nicht so. Bei normaler Dosierung sind zwar bisher keine Schädigungen bekannt, doch gibt es beim Johanniskraut Hinweise auf Leber- oder Nierenschäden bei hohen Dosierungen.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und Stillen

Die meisten SSRIs sind nicht für die Anwendung in der Stillzeit zugelassen, und die Hersteller empfehlen, sie während dieser Periode nicht zu verwenden. Dennoch gibt es bei einigen SSRIs spezifische Empfehlungen:

Paroxetin und Sertralin als Mittel der Wahl

• Paroxetin und Sertralin gelten als die SSRIs der Wahl in der Stillzeit. Sie haben eine kürzere Halbwertszeit und gehen in geringeren Mengen in die Milch über als andere SSRIs.

Paroxetin

• Veröffentlichte Daten zeigen, dass Paroxetin in sehr geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (zwischen 0,1 % und 4,3 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis) bei mütterlichen Dosen bis zu 60 mg täglich.
• In einigen Studien war Paroxetin im Serum des Säuglings nachweisbar (bis zu 5 % des mütterlichen Serumspiegels), in anderen Studien war es nicht nachweisbar.
• In den meisten Fällen wurden keine kurz- oder längerfristigen Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet. Gelegentlich wurden jedoch Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Unruhe, schlechte Nahrungsaufnahme, Sedierung und Verstopfung beobachtet. Einzelfälle von schwerer Hyponatriämie wurden beschrieben, jedoch ohne nachgewiesene Kausalität.
• Nebenwirkungen werden häufiger berichtet, wenn Paroxetin auch während der Schwangerschaft eingenommen wird.
• Empfohlene Überwachung des Säuglings: Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Verstopfung, schlechte Nahrungsaufnahme und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.

Sertralin

• Es gibt Hinweise darauf, dass Sertralin in sehr geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (0,2-2,4 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis) bei mütterlichen Dosen bis zu 200 mg täglich. In vielen Fällen war die Menge in der Muttermilch vernachlässigbar.
• Die Konzentrationen von Sertralin (oder des aktiven Metaboliten Norsertralin) im Serum des Säuglings sind sehr gering (im Durchschnitt 2 % der mütterlichen Serumspiegel) oder bei mütterlichen Dosen bis zu 200 mg nicht nachweisbar. In einigen wenigen Fällen wurde der Serumspiegel bei Säuglingen mit mehr als 10 % angegeben.
• Im Allgemeinen wurden keine Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet. Nachuntersuchungen nach sechs Monaten zeigten eine normale Gewichtszunahme und neurologische Entwicklung.
• Gelegentlich wurde über Nervosität, Unruhe, Erregung, schlechte Nahrungsaufnahme, Durchfall, Schlafstörungen, Schlaflosigkeit und Sedierung berichtet.
• In einem Fall wurde über Toxizität bei einem Frühgeborenen berichtet (Hyperthermie, Auswirkungen auf den Muskeltonus, Zittern, Schüttelfrost und Reizbarkeit); hier wurde ein genetisch bedingter reduzierter Sertralin-Stoffwechsel bei der Mutter festgestellt.
• Obwohl Sertralin bekanntermaßen die Blutplättchenfunktion hemmt, wurden bei Säuglingen, die über die Muttermilch exponiert waren, keine derartigen Wirkungen festgestellt.
• Empfohlene Überwachung des Säuglings: Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Unruhe, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit oder andere Schlafstörungen, Durchfall, schlechte Ernährung und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.

Citalopram und Escitalopram mit Vorsicht

• Citalopram und Escitalopram können mit Vorsicht während der Stillzeit verwendet werden, jedoch werden Sertralin oder Paroxetin bevorzugt.

Citalopram

• Es gibt Hinweise darauf, dass Citalopram in vernachlässigbaren oder geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (0,7-7,9 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis), wenn die mütterliche Dosis bis zu 80 mg täglich beträgt.
• Es gab zwei Einzelfälle, in denen wesentlich höhere Werte berichtet wurden (13,2 % und 18,4 %). Die Serumspiegel von Citalopram bei Säuglingen sind niedrig (0,9-7 % des mütterlichen Serumspiegels).
• Citalopram wurde häufig während der Stillzeit angewendet, ohne dass es zu kurz- oder längerfristigen Nebenwirkungen beim Säugling kam. Es gab einige Fallberichte über Koliken, verminderte Nahrungsaufnahme, Reizbarkeit, Unruhe und Schläfrigkeit.
• Empfohlene Überwachung des Säuglings: Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Koliken, schlechte Nahrungsaufnahme und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.

Escitalopram

• Es gibt Hinweise darauf, dass Escitalopram in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht (2,6 %-7,7 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis) bei mütterlichen Dosen bis zu 20 mg täglich.
• Die Serumspiegel bei Säuglingen wurden als sehr niedrig und in einigen Fällen als nicht nachweisbar angegeben.
• Die Einnahme von Escitalopram wird in der Regel nicht mit Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Es gibt jedoch einige Berichte über Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit und Erbrechen. Ein Fall von nekrotisierender Enterokolitis und ein Fall von Krämpfen wurden berichtet, obwohl der Zusammenhang mit dem Stillen ungewiss war.
• Empfohlene Überwachung des Säuglings: Als Vorsichtsmaßnahme sollten Sie auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Erbrechen, schlechte Nahrungsaufnahme und angemessene Gewichtszunahme achten.

Fluoxetin mit Vorbehalten

• Fluoxetin kann mit Vorsicht verwendet werden und wird seit vielen Jahren in der Stillzeit angewendet, jedoch werden Sertralin oder Paroxetin bevorzugt.
• Es gibt Hinweise darauf, dass Fluoxetin in unterschiedlichen Mengen in die Muttermilch übergeht (zwischen 0,54 % und 10,8 % der gewichtsbereinigten mütterlichen Dosis). In einigen Einzelfallberichten werden weitaus höhere Mengen beschrieben (bis zu 20 %).
• Sowohl Fluoxetin als auch sein aktiver Metabolit Norfluoxetin wurden im Serum von Säuglingen in geringen oder nicht nachweisbaren Mengen nachgewiesen. In einer Studie wiesen einige Säuglinge erhöhte Serumspiegel auf, die mehr als 10 % des mütterlichen Wertes betrugen; es wird angenommen, dass die Exposition während der Schwangerschaft diese höheren Werte beeinflusst.
• In den meisten veröffentlichten Berichten wurden keine Nebenwirkungen festgestellt. Allerdings wird bei Fluoxetin im Vergleich zu anderen SSRI häufiger über Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet.
• Die sehr lange Halbwertszeit von Fluoxetin (4-6 Tage) und Norfluoxetin (4-16 Tage) erhöht das Risiko einer Akkumulation bei gestillten Säuglingen erheblich.
• Zu den gemeldeten Nebenwirkungen gehören Koliken, Schlafstörungen, Erbrechen, wässriger Stuhlgang, Hyperaktivität und verminderte Gewichtszunahme.
• Zwei Fallberichte über Fluoxetin-Toxizität wurden während der Stillzeit beschrieben; es wurde angenommen, dass die Exposition während der Schwangerschaft dazu beitrug, und alle Symptome verschwanden, als das Stillen eingestellt wurde.
• Empfohlene Überwachung des Säuglings: Als Vorsichtsmaßnahme sollte auf Reizbarkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Koliken, Magen-Darm-Störungen, schlechte Fütterung und angemessene Gewichtszunahme geachtet werden.

Video: Expertenrat zur sicheren Anwendung von SSRIs während der Stillzeit.

Absetzsymptome und neonatales Entzugssyndrom

SSRIs können Absetzsymptome verursachen, wenn sie abrupt abgesetzt werden, was am häufigsten bei Paroxetin vorkommt. Dies kann einer stillenden Mutter das Absetzen der Behandlung erschweren und sollte bei der Wahl des Medikaments berücksichtigt werden.

Ein spezifisches Entzugssyndrom wurde bei Säuglingen beobachtet, die später in der Schwangerschaft mit SSRI behandelt wurden, am häufigsten mit Paroxetin. Zu den Symptomen gehören schlechte Anpassung, Nervosität, Reizbarkeit, schlechter Blick, Unruhe, Hypotonie und Magen-Darm-Störungen. Die Symptome dauern in der Regel 1 bis 2 Tage an, sollten aber ohne Intervention abklingen. Fortgesetztes Stillen kann die Entzugserscheinungen lindern.

Es kann schwierig sein, zwischen neonatalen Entzugssymptomen und möglichen Nebenwirkungen einer SSRI-Exposition über die Muttermilch zu unterscheiden. Zu den Symptomen, die beiden gemeinsam sind, gehören Unruhe, Nervosität, Hypotonie und Magen-Darm-Störungen. Sedierung wurde nur nach Exposition über die Muttermilch berichtet. Wenn die Symptome einige Tage nach der Geburt nicht abklingen, sollten Sie in Erwägung ziehen, dass Nebenwirkungen die mögliche Ursache sein könnten.

Trizyklische Antidepressiva (TCAs) und Stillen

Trizyklische Antidepressiva (TCAs) sind relativ sicher, aber die meisten Hersteller raten von ihrer Anwendung ab. Die Akkumulation von Doxepin-Metaboliten kann zu Atemdepression und Sedierung führen.

Imipramin und Nortriptylin als Mittel der Wahl

• Imipramin und Nortriptylin sind die TCAs der Wahl während der Stillzeit, da sie weniger sedierend wirken und somit das Risiko einer Sedierung des Säuglings verringern.
• Die meisten TCAs können während der Stillzeit eingesetzt werden, wenn dies klinisch angemessen ist.
• Begrenzte Erkenntnisse zeigen, dass die Milchkonzentration sehr niedrig ist. TCAs durchlaufen einen erheblichen First-Pass-Metabolismus, so dass die tatsächlich vom Säugling aufgenommene Menge wesentlich geringer ist als die in der Muttermilch festgestellte Menge.
• Die meisten TCAs haben eine relativ lange Halbwertszeit, was aufgrund der unterentwickelten Ausscheidungskapazität des Säuglings, insbesondere in der Neugeborenenperiode, zu einer Akkumulation und einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen führen könnte.
• Bei der Mehrzahl der Säuglinge, die in veröffentlichten Studien exponiert waren, wurden keine Nebenwirkungen gemeldet.

Absetzsymptome und neonatales Entzugssyndrom bei TCAs

• TCAs können bei abruptem Absetzen Absetzsymptome verursachen, was für eine stillende Mutter schwierig sein kann und bei der Auswahl der Medikamente berücksichtigt werden sollte.
• Es wurde über Entzugssymptome bei Säuglingen berichtet, die während der Schwangerschaft oder kurz vor der Entbindung TCAs ausgesetzt waren. Die Symptome können schwerer sein, wenn mehr als ein zentral wirkendes Medikament eingenommen wird.
• Die berichteten Symptome variieren, umfassen jedoch schlechte Anpassung, Reizbarkeit, Nervosität, Harnverhalt, Dyspnoe, Lethargie, Kolik, Hypotonie oder Bluthochdruck, Tachykardie, schlechte Nahrungsaufnahme, Zittern oder Krämpfe und Krampfanfälle. Die Symptome klingen in der Regel innerhalb von zwei bis sechs Tagen ab. Weiteres Stillen kann helfen, die Entzugserscheinungen zu lindern.
• Es kann schwierig sein, zwischen neonatalen Entzugssymptomen und möglichen Nebenwirkungen einer TCA-Exposition über die Muttermilch zu unterscheiden. Fütterungsstörungen, Reizbarkeit und Harnverhalt können bei beiden auftreten. Sedierung wurde nur nach Exposition über die Muttermilch berichtet.

Pflanzliche Antidepressiva (Johanniskraut)

Johanniskraut (Hypericum perforatum) wird als pflanzliche Alternative zu synthetischen Antidepressiva diskutiert und könnte bei leichten bis mittelschweren Depressionen eine Option darstellen. Es wirkt durch die Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin.

• Sicherheit in der Stillzeit: Die Studienlage zur Sicherheit von Johanniskraut in der Stillzeit ist begrenzt. Bisherige Beobachtungsstudien zeigen jedoch keine schwerwiegenden Nebenwirkungen beim gestillten Kind. Dennoch sollte die Einnahme immer in Rücksprache mit dem behandelnden Gynäkologen oder der Hebamme erfolgen. Es gibt Hinweise darauf, dass Johanniskraut in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht.
• Dosierung: Wenn Johanniskraut in der Peripartalzeit angewendet wird, sollte eine niedrige Startdosierung gewählt werden, z. B. 300 mg Trockenextrakt pro Tag. Bei guter Verträglichkeit kann die Dosis auf maximal 600 mg pro Tag gesteigert werden.
• Wichtige Hinweise: Vor allem im ersten Trimester der Schwangerschaft sollte auf die Einnahme verzichtet werden. Die Anwendung sollte immer unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen und die Therapie gegebenenfalls anzupassen.

Es ist wichtig zu betonen, dass Johanniskrautpräparate, obwohl pflanzlich, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eingehen können und nicht immer als unbedenklich gelten.

Auswirkungen auf das Stillen und die Mutter-Kind-Bindung

Personen, die ein Antidepressivum einnehmen, haben möglicherweise größere Schwierigkeiten beim Stillen, insbesondere bei der Einführung des Stillens. Der zugrunde liegende Krankheitszustand kann dazu beitragen, und es kann zusätzliche Unterstützung beim Stillen erforderlich sein.

Nicht selten setzen Frauen ihre Medikamente nach Feststellung einer Schwangerschaft abrupt ab. Dies geschieht meist aus Furcht vor einer Schädigung des Kindes. Da sich jedoch zumindest von den länger gebräuchlichen Antidepressiva keines als eindeutig teratogen beim Menschen erwiesen hat, kann eine bewährte und notwendige Therapie in der Regel auch während der Stillzeit fortgeführt werden.

Das Abstillen muss als Alternative diskutiert, darf aber nicht erzwungen werden, da dies die Depression verstärken könnte. Wenn einer stillenden Mutter ein Medikament verabreicht wird, muss eines ausgewählt werden, das nach neustem Forschungsstand als unbedenklich gilt.

Bei einer medikamentösen Neueinstellung während der Stillzeit sollten Antidepressiva vorgezogen werden, die nur in geringem Umfang über die Muttermilch zum Kind gelangen und die im kindlichen Organismus nicht akkumulieren. Dies trifft bei den Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) zum Beispiel für Sertralin und Citalopram/Escitalopram zu.

Immer wenn während einer Psychopharmakotherapie gestillt wird, sollten Kinderarzt und betreuende Hebamme informiert sein, um gemeinsam mit den Eltern eine gute Beobachtung des Kindes zu gewährleisten. Wenn beim gestillten Kind Symptome neu auftreten, die nicht anderweitig erklärbar sind (z.B. Sedierung, gastrointestinale Störungen, Trinkschwäche oder Unruhe), kann beim Kind der Serumspiegel des mütterlichen Medikamentes gemessen werden.

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