Anästhesie und Aufklärung bei Sectio Caesarea

Die Sectio caesarea, also der Kaiserschnitt, stellt einen operativen Eingriff dar, der eine sorgfältige anästhesiologische Planung und Durchführung erfordert. Die anästhesiologische Aufklärung ist ein essenzieller Bestandteil des Prozesses, um die größtmögliche Sicherheit für Mutter und Kind zu gewährleisten. Dabei spielen die Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung der Dringlichkeit der Sectio sowie die individuellen Vorerkrankungen und Präferenzen der Patientin eine zentrale Rolle.

Grundlagen der anästhesiologischen Aufklärung

Im Rahmen der Aufklärung werden die Patientin über die allgemeinen Risiken einer Regionalanästhesie informiert und der Ablauf der gewählten Anästhesieverfahren detailliert erläutert. Besonderes Augenmerk liegt auf dem erhöhten Aspirationsrisiko, da Schwangere ab der 20. Schwangerschaftswoche generell als nicht nüchtern gelten. Dieses Risiko muss während der gesamten perioperativen Phase, einschließlich der Ausleitungsphase, beachtet werden.

Vor jeder rückenmarksnahen Regionalanästhesie werden spezifische Fragen gestellt, um Kontraindikationen auszuschließen und die Sicherheit zu maximieren:

• Erfolgte die anästhesiologische Aufklärung zur Sectio?
• Sind anatomische Auffälligkeiten der Wirbelsäule vorhanden?
• Liegt ein auffälliger Gerinnungsstatus bei entsprechender Blutungsanamnese vor?
• Wurden die empfohlenen Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation eingehalten?
• Wurde die peripartale Nahrungskarenz vor der Sectio eingehalten?
• Wurde die perioperative Antibiotikaprophylaxe vor der Sectio durchgeführt?
• Wurde der Sicherheitscheck (Surgical Safety Checklist) durchgeführt?
• Steht erfahrenes anästhesiologisches Personal vor Ort oder in Rufbereitschaft zur Verfügung?
• Wurde die Dringlichkeit der Sectio bestätigt?

Regionale Anästhesieverfahren

Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie gilt als das Verfahren der Wahl für die elektive und eilige Sectio caesarea. Sie bietet eine schnelle und effektive Schmerzausschaltung.

Indikation:

• Alternative zu anderen Anästhesieverfahren bei elektiver oder eiliger Sectio.
• Bei Geburtshilflichen Notfallsituationen.
• Ablehnung eines rückenmarksnahen Verfahrens durch die Patientin.

Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie umfassen:

• Allgemeine Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie.
• Ablehnung des Verfahrens durch die Patientin.
• Fehlende Zeit zum Aufspritzen oder Anlegen eines Periduralkatheters.
• Vorerkrankungen, wie z.B. arterielle Hypertonie oder hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Diabetes mellitus.
• Schwieriger Atemweg, schwierige Venenverhältnisse, Deformitäten der Wirbelsäule.

Für die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea wird eine Kombination aus Bupivacain und einem Opioid empfohlen. Aufgrund der ausgeprägten Neigung zur arteriellen Hypotonie nach Anlage einer Spinalanästhesie ist der Einsatz von Vasopressoren zur Blutdruckstabilisierung regelmäßig erforderlich. Als geeignete Vasopressoren gelten neben Ephedrin, Phenylephrin und Noradrenalin auch die Kombination Theodrenalin/Cafedrin.

Durchführung und Besonderheiten:

• Ausschließlich atraumatische Spinalkanülen (Sprotte®- oder Whitacre®-Kanüle) verwenden.
• Möglichst dünnlumige Kanülen bevorzugen.
• Die Wahl der Technik sollte klinikinterne Standards berücksichtigen.
• Die Dosierungsempfehlungen sind gewichts- und größenadaptiert.
• Die Überwachung umfasst eine engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung.
• Bei Bedarf können Uterotonika (z.B. Oxytocin) verabreicht werden.

Mögliche Komplikationen:

• Blutige Punktion.
• Parästhesien.

Periduralanästhesie (PDA)

Die Periduralanästhesie ist eine weitere Option für die Sectio caesarea, insbesondere wenn bereits ein Periduralkatheter liegt und dieser aufgespritzt werden kann.

Indikation:

• Vor Aufspritzen des Periduralkatheters, insbesondere bei eiliger Sectio.
• Alternative zu anderen Anästhesieverfahren.

Durchführung und Besonderheiten:

• Bei Aufspritzen eines Periduralkatheters zur Sectio caesarea werden höhere Dosierungen verabreicht als bei einer schmerzarmen Geburt.
• Eine vorherige PDK-Testdosis ist auch dann sinnvoll, wenn der PDK bereits genutzt wurde.
• Bei Schwangeren sollte kein Epinephrin zur PDK-Testdosis ergänzt werden.
• Die Gesamtvolumina der Anästhesielösung liegen typischerweise bei 12-20 mL.
• Die angestrebte Anästhesiehöhe ist Th4.
• Das Aufspritzen eines liegenden Periduralkatheters erfordert die kontinuierliche Anwesenheit ärztlichen Anästhesiepersonals.
• Engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung ist essenziell.
• Bei Bedarf können Uterotonika verabreicht werden.

Mögliche Komplikationen:

• Intravasale Fehllage des Periduralkatheters.
• Unzureichende Anästhesiehöhe.

Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE)

Die kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) verbindet die schnellen Vorteile der Spinalanästhesie mit der Möglichkeit der Nachdosierung über den Periduralkatheter.

Durchführung und Besonderheiten:

• Verwendung einer speziellen CSE-Kanüle.
• Für die spinale Punktion möglichst dünnlumige Kanülen verwenden.
• Die Überwachung umfasst eine engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung.
• Bei Bedarf können Uterotonika verabreicht werden.

Mögliche Komplikationen:

• Blutige Punktion.
• Parästhesien.
• Problemlose Punktion: Kein Blut, keine Parästhesien, Liquor klar, Kathetervorschub problemlos.
• Komplikationen: Z.B. Blutungen, Infektionen, Nervenschäden.

Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)

Die Allgemeinanästhesie wird zur Sectio caesarea grundsätzlich als Rapid Sequence Induction (RSI) durchgeführt, da Schwangere als nicht nüchtern gelten. Dies minimiert das Aspirationsrisiko.

Indikation:

• Wenn eine Regionalanästhesie nicht möglich oder kontraindiziert ist.
• Bei Geburtshilflichen Notfallsituationen, bei denen keine Zeit für die Einleitung einer Regionalanästhesie bleibt.

Durchführung und Besonderheiten:

• Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg müssen überprüft werden.
• Die Einleitung erfolgt mit einem schnell wirksamen Hypnotikum (z.B. Propofol oder Thiopental) und einem Muskelrelaxans (z.B. Succinylcholin oder Rocuronium).
• Auf dichten Sitz der Atemmaske achten und eine ausreichend hohe Dosierung des Einleitungshypnotikums ist entscheidend zur Vermeidung einer Awareness.
• Bei unzureichender Narkosetiefe können Maßnahmen zur Verbesserung der Intubationsbedingungen ergriffen werden.
• Eine ausreichend hohe Dosierung des Einleitungshypnotikums ist entscheidend zur Vermeidung einer Awareness.
• Bei bekanntem schwierigem Atemweg kann eine fiberoptische Intubation erwogen werden.
• Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt mit volatilen Anästhetika (z.B. Sevofluran).
• Engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung ist erforderlich.
• Aspirationsprophylaxe durch Magensaugen ist wichtig.
• Uterotonika können verabreicht werden.
• Das erhöhte Aspirationsrisiko ist auch bei der Ausleitung zu beachten.

Sonderfall: Management der Notsectio

Bei der Notsectio werden die präoperativen Maßnahmen auf ein Minimum begrenzt, um die Zeit bis zur Geburt zu verkürzen. Eine enge Absprache mit dem geburtshilflichen Team ist unerlässlich. Die Präoxygenierung beginnt frühestmöglich, parallel zu anderen vorbereitenden Maßnahmen. Die Narkoseeinleitung erfolgt ebenfalls als RSI.

Perioperative Maßnahmen

Antibiotikaprophylaxe

Bei jeder Sectio caesarea soll die perioperative Antibiotikaprophylaxe bereits vor dem Hautschnitt erfolgen. Dies dient der Prävention von postoperativen Infektionen.

Blutdruckmanagement und Vasopressoren

Die Neigung zu arterieller Hypotonie ist eine häufige Komplikation, insbesondere bei Regionalanästhesieverfahren. Zur Blutdruckstabilisierung werden Vasopressoren wie Ephedrin, Phenylephrin, Noradrenalin oder Theodrenalin/Cafedrin eingesetzt. Eine engmaschige nicht-invasive Blutdruckmessung ist daher unerlässlich.

Uterotonika

Zur Förderung der Uteruskontraktion und Minimierung von Blutverlusten werden nach Verordnung der operierenden Person Uterotonika, wie beispielsweise Oxytocin als Kurzinfusion, verabreicht.

Laboruntersuchungen und Bildgebung

Bei gesunden Schwangeren sind Laboruntersuchungen in der Regel nicht notwendig. Bei relevanten Vorerkrankungen oder auffälliger Blutungsanamnese können bedarfsgerecht Laboruntersuchungen und ggf. Bildgebung erfolgen.

Postoperative Überwachung und Schmerztherapie

Nach der Sectio caesarea gelten die gleichen Ansprüche an die postoperative Überwachung wie bei jeder anderen Operation. Die Sectio caesarea gehört zu den schmerzhaftesten Eingriffen, weshalb eine adäquate Schmerztherapie entscheidend ist, um chronische Schmerzen zu vermeiden. Hierfür kommt eine Kombination aus intravenösen, oralen und lokalen Schmerztherapieverfahren zum Einsatz. Dazu gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Opioide (z.B. Oxycodon, Tramadol, Morphin, Piritramid) sowie ggf. Ketamin und Dexamethason.

Die Überwachung umfasst die Erfassung von Vigilanz, Schmerzstärke und Vitalparametern. Bei instabilen Verhältnissen sind sofortige Maßnahmen wie Hilfe holen und Sauerstoffgabe erforderlich. Die Verlegung auf die Wöchnerinnenstation erfolgt in der Regel nach Stabilisierung und Dokumentation der Übergabe.

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