Thrombozytopenie bei Neugeborenen: Leitlinien und Management

Die Thrombozytopenie bei Neugeborenen stellt eine bedeutende klinische Herausforderung dar, die von verschiedenen Ursachen herrühren kann. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte der Thrombozytopenie bei Neugeborenen, mit besonderem Fokus auf die neonatale alloimmune Thrombozytopenie (NAIT) und die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) im Kindesalter, basierend auf aktuellen Leitlinien.

Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP) im Kindesalter

Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine immunologisch vermittelte Zerstörung von Thrombozyten und Megakaryozyten gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer isolierten Thrombozytopenie. Die Pathogenese ist komplex und nur teilweise verstanden; ein wesentlicher Mechanismus ist die Bildung von Autoantikörpern, meist vom IgG-Typ, gegen Oberflächenstrukturen von Thrombozyten. Diese Antikörper-beladenen Thrombozyten werden primär in der Milz durch Makrophagen und dendritische Zellen abgebaut.

Diagnose und Klinik der ITP

Die Diagnose „ITP“ ist eine Ausschlussdiagnose, da weder klinische noch laborchemische Kriterien die Diagnose hinreichend sichern können. Das führende klinische Problem sind vermehrte Blutungen. Typisch ist ein plötzlicher Beginn vermehrter Blutungen bei einem ansonsten klinisch unauffälligen Kind oder Jugendlichen. Bei fast allen Kindern führen Hautblutungen, Petechien und/oder flächenhafte Hämatome zur Diagnosestellung. Etwa 20-35% der Kinder weisen darüber hinaus Schleimhautblutungen (meist Nase, Gingiva; seltener Hämaturie, Menorrhagie, Darmblutungen) auf, die in etwa 2-5% als schwer eingestuft werden. Gelenkblutungen oder ausgedehnte Weichteilblutungen sind untypisch.

Bei Diagnosestellung liegt die Thrombozytenzahl in etwa 80% der Kinder und Jugendlichen bei <20 G/l, was auf eine schwere Thrombozytopenie hinweist. In den meisten Fällen normalisieren sich die Thrombozytenzahlen spontan und ohne schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungsereignisse. Okkulte Blutungen sind häufiger als bisher angenommen.

Die Sorge vor spontanen intrakraniellen Blutungen begründet häufig die Indikation zur therapeutischen Intervention. Die Vorhersage einer intrakraniellen Blutung anhand klinischer oder laborchemischer Parameter ist jedoch nicht zuverlässig möglich. Die Inzidenz intrakranieller Blutungen wird auf <1% der Kinder mit ITP geschätzt. 90% der Kinder mit intrakranieller Blutung hatten zum Zeitpunkt der Diagnose eine schwere Thrombozytopenie (<20 G/l Thrombozyten), 75% sogar <10 G/l.

Die ITP im Kindesalter ist in den meisten Fällen selbstlimitierend. Die Inzidenz der ITP liegt bei 3-5/100.000/Jahr, was sie selten macht, aber sie ist eine häufige Ursache für vermehrte Blutungsneigung bei Kindern und Jugendlichen.

Diagnostik der ITP

Die Diagnostik der ITP erfolgt in der Regel in mehreren Schritten. Da es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt, sollten mögliche Differenzialdiagnosen sorgfältig abgeklärt werden. Bei Kindern und Jugendlichen mit dem typischen klinischen Bild einer ITP ist eine weiterführende Diagnostik in den ersten 3 Monaten nach Diagnosestellung nicht notwendig. Eine Knochenmarkuntersuchung ist nicht generell und nicht vor jeder Therapie mit Glukokortikoiden notwendig.

Die Anamnese sollte standardisiert erfolgen. Die klinische Untersuchung dient der Abklärung von Differentialdiagnosen sowie der Einschätzung des Blutungsrisikos. Eine Herausforderung kann die automatisierte Thrombozytenzählung im niedrigen Bereich sein, die unzuverlässig sein kann.

Therapie der ITP

Generell muss die Therapie im akuten Blutungsfall von einer Behandlung zur Prävention einer Blutung unterschieden werden. Die Ergebnisse aus klinischen Studien zur Behandlung der ITP bei Kindern sind nicht ausreichend, um eindeutige Behandlungskriterien zu definieren oder eine eindeutige Behandlungsempfehlung zur Prävention von Blutungen festzulegen.

Aufgrund des generell niedrigen Risikos für schwerwiegende Blutungskomplikationen ist die stationäre Überwachung von Patienten mit milden bis moderaten Blutungszeichen (Blutungsscore <3b), unabhängig von den Thrombozytenwerten, in der Regel nicht notwendig.

Erstlinientherapie: Als Erstlinienmedikamente zur Behandlung der neu diagnostizierten ITP bei Kindern und Jugendlichen sind Immunglobuline (IVIG) und Glukokortikoide etabliert. Es werden kurzzeitige, ggf. auch wiederholte Interventionen empfohlen.

Zweitlinientherapie: Als Zweitlinientherapie werden Therapien eingestuft, die bei Nichtansprechen auf die Erstlinientherapie (IVIG und Glukokortikoide) eingesetzt werden. Bei Nichtansprechen auf eines der Erstlinientherapie-Medikamente wird das alternative Erstlinienmedikament eingesetzt, bevor eine Zweitlinientherapie erwogen wird. Eine Zweitlinientherapie ist nur dann indiziert, wenn der Patient eine Behandlungsindikation hat und auf IVIG und Glukokortikoide nicht oder nur unzureichend anspricht oder die Erstlinientherapie aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht weitergeführt werden kann. Die Indikation zur Therapie orientiert sich primär an der Blutungsneigung und weniger an der Thrombozytenzahl.

Die Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit spezifischer Zweitlinientherapien ist nicht ausreichend, um eine klare Empfehlung zu geben. Keines der Medikamente ist für die Behandlung der neu diagnostizierten ITP bei Kindern und Jugendlichen zugelassen. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) sind für die Behandlung der chronischen ITP bei Kindern und Jugendlichen als Zweitlinientherapie zugelassen.

Therapieempfehlung anhand des modifizierten Buchanan-Scores:

Bei Hypermenorrhoe kann Tranexamsäure eingesetzt werden.

Beratung und Lebensstil

Bei Diagnose einer ITP sind Eltern und Umfeld häufig verunsichert. Daher sollten Beratungen bezüglich des klinischen Verlaufs und möglicher Hinweise für das Auftreten einer zerebralen Blutung angeboten werden. Der Lebensstil des Betroffenen und das soziale Umfeld sollten ergründet und die Empfehlungen an die individuelle Situation angepasst werden.

Der Besuch des Kindergartens oder der Schule ist generell möglich. Insbesondere soll auf Kontaktsportarten (Kampfsport, Ballsportarten mit engem Körperkontakt) und Sportarten mit erhöhtem Risiko für Kopfverletzungen (z.B. Reiten, Skifahren) verzichtet werden.

Neonatale Alloimmune Thrombozytopenie (NAIT)

Die neonatale alloimmune Thrombozytopenie (NAIT) ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Erkrankung bei Neugeborenen, die durch eine Unverträglichkeit zwischen mütterlichen Antikörpern und den Blutplättchen des Babys entsteht. Sie ist durch einen Mangel an Thrombozyten (Blutplättchen) gekennzeichnet, die für die Blutgerinnung verantwortlich sind.

Ursachen und Pathophysiologie der NAIT

NAIT entsteht, wenn das Immunsystem der Mutter Antikörper gegen die Blutplättchen ihres ungeborenen oder neugeborenen Kindes bildet. Die betroffenen Antigene werden vom Vater vererbt und sind bei der Mutter nicht vorhanden. Bei der fetomaternalen Transfusion kann das mütterliche Immunsystem mit den fremden Thrombozyten-Antigenen des Kindes in Kontakt kommen und spezifische Antikörper dagegen bilden. Diese IgG-Antikörper können die Plazentaschranke durchqueren und führen zur Zerstörung der kindlichen Blutplättchen. In selteneren Fällen können auch Antikörper gegen HLA-Antigene NAIT verursachen.

Bei weißen Personen ist das häufigste Thrombozytenantigen (HPA), das an der NAIT beteiligt ist, HPA-1a (Anti-HPA-1a-Alloantikörper), das auf dem Glykoprotein IIIa (GPIIIa) lokalisiert ist und 75-80% der Fälle ausmacht. Weitere wichtige Antigene sind HPA-2, HPA-3, HPA-5 und HPA-15.

Diagnose und Klinik der NAIT

NAIT wird häufig als die häufigste Ursache für schwere Thrombozytopenie bei ansonsten gesunden Neugeborenen angesehen. Die Erkrankung kann bereits in der Schwangerschaft beginnen. Die genaue Häufigkeit ist schwer zu bestimmen, da viele Fälle nicht erkannt oder falsch diagnostiziert werden. Viele Fälle verlaufen mild und bleiben unentdeckt.

Bei den meisten betroffenen Familien wird die Diagnose NAIT erst beim ersten betroffenen Kind gestellt. Es gibt keine routinemäßigen Screening-Programme während der Schwangerschaft. Die Symptome können von sehr mild bis lebensbedrohlich reichen. Viele betroffene Babys zeigen nur leichte Anzeichen oder bleiben symptomfrei. In milden Fällen können Petechien auftreten. Bei schwereren Fällen können größere Blutergüsse (Ekchymosen oder Hämatome) sichtbar werden.

Die gefährlichsten Komplikationen der NAIT sind innere Blutungen, insbesondere Blutungen in lebenswichtige Organe. Die schwerwiegendste und am meisten gefürchtete Komplikation ist die intrakranielle Blutung. Zu den Symptomen, die auf eine schwere Thrombozytopenie bei einem Neugeborenen hinweisen können, gehören eine intrakranielle Blutung, sichtbare Petechien oder Ekchymosen, ein Hydrozephalus und eine Bradykardie. Manche Babys zeigen auch übermäßige Schläfrigkeit, Krampfanfälle oder Schwierigkeiten beim Trinken.

Ein häufiges Problem bei der Diagnosestellung ist, dass sichtbare Hautblutungen bei Neugeborenen oft fälschlicherweise als harmlose Geburtsverletzungen interpretiert werden.

Risikofaktoren und Prävention

Das Hauptrisiko für die Entwicklung einer NAIT liegt in der genetischen Konstellation der Eltern. Wenn der Vater ein Thrombozyten-Antigen trägt, das bei der Mutter fehlt, und dieses Antigen an das Kind vererbt wird, besteht grundsätzlich das Risiko für NAIT. Bei Familien, in denen bereits ein Kind von NAIT betroffen war, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für nachfolgende Schwangerschaften.

Eine primäre Prävention der NAIT beim ersten betroffenen Kind ist derzeit nicht möglich. Wenn in einer Familie bereits ein Fall von NAIT aufgetreten ist, können bei Planung weiterer Schwangerschaften wichtige vorbeugende Schritte unternommen werden:

• Bestimmung der Thrombozyten-Antigene beider Elternteile.
• Testung des mütterlichen Blutes auf das Vorhandensein von Anti-Thrombozyten-Antikörpern.
• Bei Schwangerschaften mit bekanntem NAIT-Risiko ist eine sorgfältige Planung der Geburt wichtig.

Bestimmte Medikamente, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen können, wie nicht-steroidale Entzündungshemmer (Ibuprofen, Acetylsalicylsäure), sollten vermieden werden.

Eine wichtige präventive Behandlungsmöglichkeit für Risikoschwangerschaften ist die Gabe von Immunglobulinen (IVIG) an die Mutter während der Schwangerschaft. Diese können helfen, die mütterlichen Antikörper zu neutralisieren. In einigen Fällen können auch Kortikosteroide eingesetzt werden.

Wenn Sie bereits ein Kind mit NAIT hatten und eine weitere Schwangerschaft planen, ist es unerlässlich, dies Ihrem Arzt mitzuteilen. Eine spezialisierte Betreuung während der gesamten Schwangerschaft kann das Risiko für schwere Komplikationen deutlich reduzieren.

Therapie der NAIT

Wenn ein Baby mit neonataler alloimmune Thrombozytopenie geboren wird, muss häufig sofort gehandelt werden. Die wichtigste Maßnahme ist die Thrombozytentransfusion. Allerdings müssen die Thrombozyten antigenkompatibel sein - sie dürfen das Antigen nicht besitzen, gegen das sich die mütterlichen Antikörper richten.

Die Transfusion erfolgt, wenn die Blutplättchenzahl des Babys sehr niedrig ist (typischerweise unter 20.000 bis 30.000 Blutplättchen/µl) oder wenn bereits Blutungssymptome vorhanden sind.

Neben der Thrombozytentransfusion spielt die intravenöse Immunglobulin-Therapie (IVIG) eine zentrale Rolle. IVIG kann die Rezeptoren auf Zellen des Immunsystems blockieren, die sonst die mit Antikörpern beladenen Blutplättchen zerstören würden. Die IVIG-Behandlung wird meist in einer Dosis von 0,4 bis 1 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht gegeben und kann bei Bedarf wiederholt werden.

In manchen Fällen werden zusätzlich Kortikosteroide eingesetzt, um das Immunsystem zu dämpfen.

Die Behandlungsdauer hängt davon ab, wie schnell sich die Blutplättchenzahl erholt. In den meisten Fällen steigt die Thrombozytenzahl innerhalb von einer bis zwei Wochen nach der Geburt von selbst an.

Leitlinien und Fachgesellschaften

Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (DGHO) bietet in ihrem Portal onkopedia Leitlinien an. Die beiden Fachgesellschaften GPOH (Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie) und GTH (Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung) verfassen Leitlinien entsprechend ihrer spezifischen Schwerpunkte. Die GPOH erstellt Leitlinien zum Thema Pädiatrische Hämatologie, die GTH zum Thema Hämostaseologie. Diese Leitlinien werden in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) konzipiert und haben eine Gültigkeitsdauer von vier bis fünf Jahren.

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