PCO und wiederholte Fehlgeburten: Ursachen und Behandlung

Wiederholte Fehlgeburten, auch habituelle Aborte genannt, stellen für betroffene Paare eine erhebliche emotionale und körperliche Belastung dar. Von wiederholter Fehlgeburt spricht man, wenn drei oder mehr aufeinanderfolgende Schwangerschaften vor der 24. Schwangerschaftswoche enden. Dieses Phänomen tritt bei etwa 1% der Paare mit Kinderwunsch auf. Wird die Definition nach zwei aufeinanderfolgenden Ereignissen angewendet, erhöht sich die Zahl auf etwa 5%.

Die psychische Belastung bei Frauen, die eine Spezialambulanz aufsuchen, ist oft immens: Ein Drittel der Frauen ist depressiv, und ein Fünftel weist Angstsymptome auf, die mit denen von ambulant psychiatrisch erkrankten Patienten vergleichbar sind. Es ist wichtig zu betonen, dass zum Teil behandelbare Ursachen für wiederholte Fehlgeburten existieren.

Ursachen für wiederholte Fehlgeburten

Die Ursachen für wiederholte Fehlgeburten sind vielfältig und können sowohl bei der Frau als auch beim Mann liegen. Eine gründliche Diagnostik ist unerlässlich, um die zugrundeliegende Problematik zu identifizieren.

Genetische Faktoren

Genetische Anomalien sind eine der häufigsten Ursachen für Fehlgeburten, insbesondere in den frühen Schwangerschaftswochen. Bis zur zehnten Schwangerschaftswoche ist die fetale Aneuploidie, also eine Störung der Chromosomenanzahl, die wichtigste Ursache. Meist liegen Fehler in der ersten meiotischen Teilung der Eizelle zugrunde, seltener ist der Vater betroffen.

Bei etwa 4% der Paare mit habituellem Abort kann ein Partner eine balancierte reziproke Translokation oder eine Robertson-Translokation aufweisen. Diese strukturellen Chromosomenveränderungen, bei denen Chromosomenstücke ausgetauscht werden, können dazu führen, dass bei der Keimzellreifung unbalancierte Chromosomensätze entstehen. Träger solcher Translokationen sind meist gesund, doch das Risiko für Fehlgeburten ist erhöht, und diese lassen sich therapeutisch nicht beeinflussen.

Generell ist die menschliche Fortpflanzung anfällig für Störungen, und Fehler bei der Reifung von Ei- oder Spermienzellen sind nicht selten. Chromosomenveränderungen sind in etwa der Hälfte aller Fälle ursächlich für eine Fehlgeburt. Bei unbemerkten frühen Aborten, die vor dem Ausbleiben der Menstruation auftreten, werden sogar in bis zu 80% der Fälle Chromosomenveränderungen als Ursache angenommen.

Die Wahrscheinlichkeit für eine aneuploide Konzeption steigt mit dem Alter der Frau. Bei ca. 5% aller Paare mit habituellen Aborten findet sich jedoch eine strukturelle Veränderung im Chromosomensatz eines Partners als Ursache.

Die Karyotypisierung beider Partner ist eine empfohlene Untersuchung, um solche Anomalien aufzudecken.

Anatomische Ursachen

Fehlbildungen der Gebärmutter können ebenfalls zu wiederholten Fehlgeburten führen. Dazu zählen Uterus septatus (eine Gebärmutter mit einer Scheidewand) oder Uterus bicornutum (eine herzförmige Gebärmutter). Diese Anomalien wurden in 1,8 bis 37,6% der Fälle von habituellem Abort festgestellt.

Auch Adhäsionen (Verwachsungen) nach einer Ausschabung (Abrasio uteri) können eine Rolle spielen. In 20% der Fälle habitueller Abortneigung sind uterine Ursachen erkennbar.

Zur Diagnostik und gleichzeitigen therapeutischen Korrektur wird eine Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) empfohlen. Diese ermöglicht die genaue Beurteilung der Veränderung und gegebenenfalls eine sofortige operative Entfernung des Septums oder der Adhäsionen.

Eine Zervixinsuffizienz (Gebärmutterhalsschwäche) kann ein Grund für Aborte im zweiten Trimester sein. Außerhalb einer Schwangerschaft ist diese jedoch nicht direkt feststellbar. Ein Cochrane-Review fand keinen eindeutigen Beleg für den Nutzen einer Cerclage (ein Vernähen des Gebärmutterhalses), nannte jedoch mehrere Faktoren, die bei diesem Eingriff wichtig sind.

Endokrine Störungen

Verschiedene hormonelle Störungen können für wiederholte Fehlgeburten verantwortlich gemacht werden. Dazu zählen:

• Hyperprolaktinämie: Eine erhöhte Prolaktinausschüttung, bei der Bromocriptin therapeutisch helfen kann.
• PCOS (Polyzystisches Ovarialsyndrom): Dieses Syndrom ist mit einer erhöhten Abortneigung assoziiert. Besonderes Augenmerk richtet sich auf die Rolle der Insulinresistenz bei PCOS.

Eine Insulinresistenz wird bei habituellen Aborten häufig beobachtet. Möglicherweise spielt hier eine Beeinträchtigung der fibrinolytischen Reaktion eine Rolle, die für den Gewebeumbau bei der Nidation (Einnistung des Embryos) wichtig ist. Frauen mit PCOS und wiederholten Fehlgeburten weisen oft eine Homozygotie für den 4G/4G-Polymorphismus im PAI-1-Genpromoter auf, der mit einer Hypofibrinolyse (verminderte Fibrinolyse) assoziiert ist. Im Promoter findet sich eine insulinreaktive Sequenz, was die Hypothese vom Zusammenhang zwischen Hyperinsulinämie, gestörter Fibrinolyse und Fehlgeburten stützt.

Die aktuelle Leitlinie zur Diagnostik und Therapie habitueller Aborte empfiehlt zur endokrinologischen Abklärung die Bestimmung von TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) zum Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung. Bei auffälligem Befund sollen anschließend die freien Schilddrüsenhormone (fT3, fT4) sowie die Schilddrüsenantikörper TPO (Thyreoperoxidase-Antikörper) bzw. TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) untersucht werden.

Ebenso wird der Ausschluss bzw. Nachweis eines PCOS empfohlen. Labormedizinisch sollten hierzu folgende Parameter analysiert werden: Estradiol, LH, FSH, Prolaktin, DHEAS, Androstendion, Testosteron und SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin). Bei Nachweis eines PCOS wird eine weiterführende Diagnostik (z.B. 75 g oGTT - oraler Glukosetoleranztest) empfohlen.

Empfohlene Laboranalytik (Endokrinologie)

Immunologische Faktoren

Für das Überleben des Fetus ist die Unterdrückung der mütterlichen Immunreaktion auf den „Fremdkörper“ entscheidend. Die zeitliche und räumliche Verteilung natürlicher Killerzellen (NK-Zellen) in der Uterusschleimhaut legt die Vermutung nahe, dass diese das Einnisten des Trophoblasten kontrollieren. Frauen mit habituellem Abort haben oft mehr NK-Zellen in der Gebärmutterschleimhaut und eine veränderte Zytokin-Response. Hier sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist die häufigste behandelbare Ursache habitueller Aborte und für etwa 15% davon verantwortlich. Untherapiert beträgt die Fehlgeburtenrate 90%. Behandelt wird mit einer Kombination aus Heparin und ASS (Acetylsalicylsäure). Damit lassen sich in 70% der Fälle Lebendgeburten erzielen.

Zur Diagnostik des APS gibt es eine Kriterienliste. Labordiagnostisch sollte auf Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper und die Isotypen IgG und IgM-Antikörper gegen beta-2-Glykoprotein I (β2GPI) untersucht werden. Wegen der ausgeprägten spontanen Fluktuation der Parameter soll die Untersuchung im Abstand von 12 Wochen wiederholt werden. Bei Bestätigung der auffälligen Laborwerte kann die Diagnose als gesichert angenommen werden.

Ist die Diagnose APS gestellt, sollte auch eine ANA-Differenzierung (Antikörper gegen nukleäre Bestandteile) folgen, da plazentagängige Antikörper (SSA/SSB) mit zusätzlichen Komplikationen für das Neugeborene assoziiert sein können.

Gerinnungsstörungen (Thrombophilie)

Die Schwangerschaft ist ein Zustand übermäßiger Gerinnung. Studien konnten einen Zusammenhang zwischen habituellem Abort und Genmutationen bei Faktor V und Prothrombin nachweisen. Da einzelne Gerinnungsdefekte wenig über den Schwangerschaftsverlauf aussagen, werden so genannte umfassende Marker der Hämostasefunktion verwendet, um Frauen mit wiederholten Fehlgeburten zu untersuchen. Es zeigte sich, dass sich Betroffene auch außerhalb einer Schwangerschaft in einem prothrombotischen Zustand befinden. Dies kann in der Gravidität zu einer übersteigerten Hämostasereaktion und Thrombosen uteroplazentarer Gefäße führen.

Das Vorliegen einer Thrombophilie wird nicht generell als ursächlich für habituelle Aborte angesehen. Falls jedoch anamnestische Hinweise auf ein erhöhtes Thromboserisiko bei der Patientin bestehen, sollte dieses Risiko durch gezielte Diagnostik abgeklärt werden (Antithrombin-, Protein C- und Protein S-Mangel, Faktor V-Leiden und Prothrombin-Genmutation). Bei auffälligen Befunden soll dann zum Schutz der werdenden Mutter im Falle einer Schwangerschaft über die systemische Antikoagulation diskutiert werden. Eine Veränderung des individuell bestehenden Abortrisikos bzw. des Risikos für einen wiederholten Abort ergibt sich daraus nicht.

Hinweise zur Präanalytik für Gerinnungsdiagnostik

• Hereditäre Thromboserisikofaktoren: 2-3 x 3 ml Citratblut, 1 x Vollblut (nicht zentrifugiert, nicht gekühlt, möglichst taggleich eingesendet).
• Kleines Blutbild (zum Ausschluss einer Anämie, Hämoglobinopathie oder essenziellen Thrombozythämie): 1 x EDTA-Blut.

Infektionen

Spekulativ sind Infektionen als Ursache für habituelle Aborte. Sie dürften kaum Symptome bei der Frau hervorrufen; andernfalls würde man sie behandeln. Eine bakterielle Vaginose während des ersten Trimenons gilt als Risikofaktor, die Ergebnisse von Therapiestudien sind jedoch kontrovers.

Es gibt keine eindeutigen Hinweise darauf, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen habitueller Abortneigung und genitalen Infektionen besteht. Aus diesem Grund wird bei asymptomatischen Patientinnen kein spezifisches Infektionsscreening empfohlen. Unabhängig von der habituellen Abortneigung soll bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch die Immunität gegenüber Varizellen, Toxoplasmose und Röteln überprüft werden.

Andere Faktoren

Das Risiko einer Fehlgeburt steigt ab einem Alter von 35 Jahren stark an. Dass das Risiko auch mit jedem erlittenen Abort zunimmt, liegt teilweise auch am fortschreitenden Alter der Schwangeren.

Die Autoren warnen generell vor empirischer Therapie bei habituellem Abort ungeklärter Ursache. Paare haben gute Chancen, dass es noch klappt. Plazebokontrollierte Studien sind wünschenswert.

Behandlung wiederholter Fehlgeburten

Die Behandlung von wiederholten Fehlgeburten richtet sich nach der festgestellten Ursache und kann je nach individueller Situation variieren.

Psychologische Unterstützung ist bei der Behandlung von Fehlgeburten wünschenswert, da diese ausgeprägte emotionale Reaktionen wie Ängste, Depressionen, Wut oder Verleugnung auslösen können und psychosoziale Faktoren das Immunsystem beeinflussen.

Bei der Beurteilung therapeutischer Optionen ist zu bedenken, dass mindestens 35% der Fälle von habituellem Abort allein durch wiederholte Aneuploidien ausgelöst werden. Daher testen Ärzte routinemäßig den Karyotyp, bestimmen die ovarielle Reserve über FSH in der frühen Follikelphase, führen Ultraschalluntersuchungen des Beckens durch und suchen nach Antiphospholipid-Antikörpern sowie Mutationen von Faktor V und Prothrombin. Auch die Bestimmung der Resistenz von aktiviertem Protein C und ein Thrombelastogramm können Teil der Diagnostik sein.

• Progesteron: Ein Einsatz von Progesteron ist trotz eines positiven Hinweises aus einer Subgruppenanalyse nicht generell zu empfehlen.
• Metformin: Mit Metformin wurden in kleinen Studien Erfolge erzielt; weitere Untersuchungen sollten folgen.
• ASS (Acetylsalicylsäure): Die Gabe von ASS ist außer beim Antiphospholipid-Syndrom (in Kombination mit Heparin) nicht generell indiziert. Im ersten Trimenon führte es vermehrt zu Gastroschisis beim Fetus.
• Heparin: Heparin erscheint bei Thrombophilie hilfreich. Bei habituellem Abort ungeklärter Ursache wäre eine placebokontrollierte Studie notwendig.
• Immunmodulation: Immunmodulation mit intravenösen Immunglobulinen oder Kortikosteroiden stiftet oft mehr Schaden als Nutzen.

Wenn eine strukturelle Anomalie der Gebärmutter vorliegt, kann eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden.

Unsere Klinik bietet nicht nur medizinische Hilfe, sondern auch psychologische Beratung, um Sie in dieser schwierigen Zeit zu begleiten. Sie haben Raum für Ihre Trauer, aber auch die Chance, wieder Mut zu fassen. Bei uns erwarten Sie modernste Diagnostik, jahrelange Erfahrung und eine Extraportion Empathie, die wir gerne einsetzen, wenn es um die mögliche Ursache der Fehlgeburt geht. Falls nötig, leiten wir die richtige Therapie ein.

Das Risiko einer erneuten Fehlgeburt steigt erst, wenn Sie mehr als zwei Aborte hatten. Gerne klären wir in unserem Kinderwunschzentrum, wie die Chancen bei Ihnen stehen. Wenn Sie schwanger sind, begleiten wir Sie engmaschig während der ersten „kritischen“ Wochen. Regelmäßige wöchentliche Ultraschalluntersuchungen bestätigen, dass das kleine Herz weiterhin schlägt und alles in Ordnung ist. Außerdem können Sie so jederzeit Fragen stellen.

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