Persistierendes Foramen Ovale (PFO): Ein Überblick über Diagnose und Behandlung

Was ist ein persistierendes Foramen Ovale (PFO)?

Das persistierende Foramen Ovale, kurz PFO, ist eine angeborene Verbindung zwischen dem rechten und linken Vorhof des Herzens. Es handelt sich dabei um eine segelförmige Öffnung zwischen diesen beiden Herzhöhlen, die in der embryonalen Entwicklungsphase eine wichtige Rolle spielt. Durch das PFO kann während der Schwangerschaft sauerstoffarmes Blut unmittelbar vom rechten in den linken Vorhof gelangen, um so den Lungenkreislauf zu umgehen, da die Lunge des Fötus noch nicht voll ausgereift ist.

Das PFO ist weniger ein echtes Loch als vielmehr ein Schlitz, der durch zwei Membranen (Septum) gebildet wird. In der Regel schließt sich diese Verbindung unmittelbar nach der Geburt, wenn die Lunge beginnt, Sauerstoff aufzunehmen und der Blutdruck im linken Vorhof steigt. Bei etwa 25 Prozent der Menschen bleibt das Foramen Ovale jedoch auch nach der Geburt offen. Dieses Offenbleiben wird als persistierendes Foramen Ovale bezeichnet und zählt zu den häufigsten angeborenen Herzfehlern.

Funktion und Bedeutung des Foramen Ovale in der fetalen Entwicklung

Während der Schwangerschaft ist der Kreislauf eines Fötus stark von der Nabelschnurversorgung abhängig, und die Lunge ist noch nicht funktionsfähig. Das sauerstoffreiche Blut gelangt über die mütterlichen Blutgefäße in den fetalen Kreislauf und fließt zum rechten Herzvorhof. Da die unreife Lunge einen hohen Widerstand aufweist, umgeht das Blut über das Foramen Ovale direkt den Lungenkreislauf und gelangt in den linken Vorhof. Von dort wird es über die linke Herzkammer in die Hauptschlagader gepumpt, um die Organe des Fötus mit Sauerstoff zu versorgen.

Nach der Geburt beginnt das Neugeborene zu atmen, die Lunge entfaltet sich, und der Gefäßwiderstand in der Lunge sinkt. Das Blut wird nun aus dem rechten Vorhof in die rechte Herzkammer und von dort in die Lunge gepumpt. Nach dem Gasaustausch fließt das sauerstoffreiche Blut über die Lungengefäße in den linken Vorhof. Der erhöhte Druck im linken Vorhof drückt die Septen des Foramen Ovale zusammen, was normalerweise zu seinem Verschluss führt. Anstelle des Lochs bildet sich die Fossa ovalis, eine seichte Grube im Herzen.

Das persistierende Foramen Ovale im Erwachsenenalter

In den meisten Fällen bleibt ein PFO im Erwachsenenalter ohne gesundheitliche Folgen. Viele Menschen leben mit einem offenen Foramen Ovale ein Leben lang beschwerdefrei. Dennoch kann es unter bestimmten Umständen zu Problemen kommen. Beim Husten oder Pressen kann sich die Flussrichtung durch das PFO kurzzeitig umkehren, was normalerweise unbedenklich ist.

Ein signifikantes Risiko besteht jedoch, wenn Blutgerinnsel aus dem venösen Kreislaufsystem, beispielsweise aus den tiefen Beinvenen, durch das PFO in den arteriellen Kreislauf gelangen. Dies wird als paradoxe Embolie bezeichnet. Von dort können diese Gerinnsel in die Arterien des Gehirns wandern und einen Schlaganfall (ischämischer Apoplex) auslösen. Auch Gasblasen, wie sie beispielsweise beim Tauchen unter Dekompression entstehen können, können auf diesem Weg in den arteriellen Kreislauf gelangen und zu einer Dekompressionserkrankung (DCS) führen.

Ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines PFO und dem Auftreten von embolischen Schlaganfällen ohne eindeutige Ursache ist in der medizinischen Fachliteratur gut dokumentiert. Bei etwa einem Sechstel der Patienten mit einem Schlaganfall bleibt die Ursache unklar; dies wird als "embolic stroke of undetermined source" bezeichnet.

Diagnose des PFO

Die wichtigste Untersuchungsmethode bei einem Verdacht auf ein PFO ist die Echokardiographie, eine Ultraschalluntersuchung des Herzens. Es gibt verschiedene Formen der Echokardiographie, die zur Diagnose eingesetzt werden:

Transösophageale Echokardiographie (TEE)

Bei der transösophagealen Echokardiographie (Schluckecho) wird die Ultraschallsonde über die Speiseröhre vorsichtig bis auf Höhe des Herzens vorgeschoben. Diese Methode bietet eine sehr gute Bildqualität und ermöglicht eine genaue Darstellung des PFO. Oft wird während der Untersuchung eine Kontrastlösung verabreicht, um den Blutfluss durch das PFO sichtbar zu machen. Die Untersuchungsdauer beträgt in der Regel 15 bis 45 Minuten.

Transthorakale Echokardiographie (TTE)

Die transthorakale Echokardiographie (Ultraschall durch die Brustwand) ist eine weniger invasive Methode, die ohne die Gabe von Kontrastmitteln auskommt. Die Genauigkeit kann jedoch eingeschränkt sein, insbesondere bei kleinen, aber hämodynamisch relevanten PFOs. Die Untersuchungsdauer liegt meist zwischen 5 und 15 Minuten.

Transkranieller Doppler-Ultraschall (TCD)

Der transkranielle Doppler-Ultraschall wird eingesetzt, um den vorzeitigen Übertritt von Kontrastmittel vom venösen in das arterielle System nachzuweisen, indem die mittlere Hirnarterie beobachtet wird. Die Untersuchungsdauer beträgt 15 bis 30 Minuten. Ein Nachteil dieser Methode ist, dass ein positiver Nachweis nicht zwingend auf ein PFO hinweisen muss.

Angiographie (Herzkatheter)

Die Angiographie mittels Herzkatheter gilt als die genaueste Methode zur Darstellung des PFO. Hierbei wird eine Arterie, meist in der Leiste, punktiert, ein Katheter bis zum Herzen vorgeschoben und Röntgenkontrastmittel injiziert. Diese Methode ist invasiv, erfordert eine stationäre Aufnahme und ist mit der Anwendung von Röntgenstrahlung verbunden.

Behandlungsmöglichkeiten eines symptomatischen PFO

Obwohl die Mehrheit der Menschen mit einem PFO beschwerdefrei lebt, kann bei symptomatischen Patienten eine Behandlung in Erwägung gezogen werden. Die Entscheidung für eine Therapie wird individuell in Absprache mit den behandelnden Ärzten getroffen.

Konservative Therapie (Medikamentöse Behandlung)

Die konservative Therapie besteht in der Gabe von Medikamenten, die das Risiko von Blutgerinnseln reduzieren sollen. Dazu gehören:

• Thrombozytenaggregationshemmer (umgangssprachlich oft als "Blutverdünner" bezeichnet): Diese hemmen die Verklumpung von Blutplättchen. Ein Beispiel ist ASS (Acetylsalicylsäure).
• Orale Antikoagulanzien: Diese beeinflussen die Blutgerinnung auf andere Weise.

Bei der medikamentösen Therapie muss stets eine Abwägung zwischen dem Nutzen zur Verhinderung eines Gefäßverschlusses und dem Risiko von Blutungen erfolgen.

Interventioneller Verschluss des PFO

Der interventionelle Verschluss mittels eines Herzkatheters gilt heute als Goldstandard bei der Behandlung von symptomatischen PFOs. Dieses minimalinvasive Verfahren bietet Vorteile wie eine geringe Komplikationsrate, meist keine Vollnarkose und eine schnelle Erholung des Patienten.

Ablauf des Eingriffs:

1. Über eine kleine Punktion in der Leistengegend wird ein Katheter bis zum PFO im Herzen vorgeschoben.
2. An diesem Katheter befindet sich ein spezielles Implantat, ein sogenannter PFO-Okkluder (oft als "Schirmchen" bezeichnet).
3. Der Okkluder wird an der Vorhofscheidewand platziert und entfaltet sich, sodass er sich von beiden Seiten am PFO verankert und die Öffnung verschließt.
4. Der Eingriff wird unter kontinuierlicher Überwachung mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) oder einer anderen bildgebenden Methode durchgeführt, um die korrekte Position des Okkluders zu gewährleisten.
5. Die Dauer des Eingriffs beträgt in der Regel 30 bis 60 Minuten.

Nach dem Eingriff wird ein Druckverband angelegt, und der Patient sollte die Extremität schonen. In der Regel kann der Patient bereits nach 1 bis 3 Tagen das Krankenhaus verlassen.

Chirurgischer Verschluss

Der chirurgische Verschluss eines PFO mit offenem Zugang zum Herzen wird aufgrund der vergleichsweise hohen Komplikationsrate heute nur noch äußerst selten angewendet. Diese Methode kommt in Frage, wenn mehrere Herzoperationen kombiniert werden müssen.

Risiken, Komplikationen und Nachsorge nach PFO-Verschluss

Obwohl das Risiko von Komplikationen nach einem PFO-Verschluss gering ist, sind sie nicht vollständig auszuschließen:

• Dislokation oder Ablösung des Schirmchens: In seltenen Fällen kann das Implantat verrutschen. Eine sorgfältige Platzierung minimiert dieses Risiko. Nach etwa vier Wochen verwächst der Okkluder in der Regel mit dem umliegenden Gewebe.
• Luftembolie: Der unbeabsichtigte Eintritt von Luft in den Blutkreislauf ist eine seltene Komplikation, die durch kontrolliertes Vorgehen vermieden werden kann.
• Herzrhythmusstörungen: Insbesondere Vorhofflimmern kann nach dem Eingriff auftreten, ist aber meist ein einmaliges Ereignis. Bei anhaltenden Störungen kann eine längerfristige Medikation erforderlich sein.
• Endokarditis: Eine Entzündung der Herzinnenhaut oder der Herzklappen kann eine seltene, aber ernste Komplikation sein. Eine Endokarditisprophylaxe, insbesondere bei zahnmedizinischen Eingriffen, ist wichtig.

Nachsorge:

• Bis zur ambulanten Nachkontrolle wird oft eine duale Plättchenaggregationshemmung (z.B. ASS und Clopidogrel) für mindestens 6 Monate empfohlen.
• Eine regelmäßige Kontrolle der korrekten Lage des Schirmchens mittels Echokardiographie ist wichtig.
• Bei gutem Sitz des Implantats und fehlender Indikation können die blutverdünnenden Medikamente abgesetzt werden.

Für wen kommt ein PFO-Verschluss in Frage?

Ein PFO-Verschluss ist nicht für alle Patienten mit einem PFO indiziert. Die Entscheidung hängt von verschiedenen Kriterien ab:

• Schlaganfall ohne klare Ursache: Dies ist die wichtigste Indikation. Insbesondere bei jüngeren Patienten (< 60 Jahre) mit einem embolischen Schlaganfall, bei dem andere Ursachen ausgeschlossen wurden, kann ein Verschluss erwogen werden.
• Vorhofseptumaneurysma: Eine ballonartige Ausweitung der Vorhofscheidewand in Kombination mit einem PFO stellt eine erhöhte Indikation dar.
• Risikofaktoren: Der RoPE-Score (Risk of Paradoxical Embolism) berücksichtigt verschiedene Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen und Alter, um das individuelle Risiko eines paradoxen Embolus abzuschätzen.
• Taucher: Bei Tauchern mit PFO und rezidivierenden Dekompressionserkrankungen kann ein Verschluss diskutiert werden.

Bei Patienten ohne Symptome oder besondere Risikofaktoren wird in der Regel ein abwartendes Vorgehen empfohlen.

Spezialisten für PFO-Verschluss

Spezialisten für interventionelle PFO-Verschlüsse sind Kardiologen und Kardiochirurgen, die sich auf Herzkatheter-Interventionen spezialisiert haben. Diese Experten können die geeignete Behandlungsmethode auswählen und den Eingriff durchführen.

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